腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)體會(huì)

王健

（江西省上饒市腫瘤醫(yī)院 上饒334000）

近年來(lái)，疝手術(shù)治療發(fā)展迅速，目前常用的疝修補(bǔ)方法主要為充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，包括從腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法（IPOM）到經(jīng)腹腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），再到全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），TEP是腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式[1]，但開(kāi)展TEP初期因操作較復(fù)雜、成功率低限制了該術(shù)式的廣泛開(kāi)展。現(xiàn)總結(jié)我院2010年1月～2011年5月的52例TEP手術(shù)，作為基層醫(yī)院早期開(kāi)展TEP手術(shù)的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例中男50例，女2例；年齡32～78歲，平均60歲；直疝5例，斜疝39例，合并直、斜疝3例，雙側(cè)疝5例；病程1～31年，平均16年。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，取頭低仰臥位15～30°，觀(guān)察Trocar位于臍下緣1～1.5 cm直切口，切開(kāi)后分離至后鞘，空間建立有經(jīng)腹直肌后鞘前和經(jīng)腹膜前兩種途徑[2]，直接推鏡法建立腹膜前間隙空間，維持CO2壓力10～12 mmHg，直視下放置兩操作Trocar，位置分別為臍與恥骨連線(xiàn)中下1/3處兩點(diǎn)，分離顯露腹膜前間隙的重要解剖標(biāo)志，包括恥骨梳韌帶、髂恥束、精索、髂外動(dòng)靜脈、腹壁下動(dòng)脈，顯露整個(gè)肌恥骨孔，將直疝三角、卵圓孔、股環(huán)完全顯露，直疝疝囊將其同周?chē)M織分離后還納腹腔，斜疝疝囊從輸精管及精索血管上游離下來(lái)，將輸精管及精索血管腹壁化，大的斜疝疝囊從中間橫斷結(jié)扎，選擇巴德公司的3DMax補(bǔ)片，也可以選擇一般的輕質(zhì)聚丙烯平片，剪成10 cm×15 cm大小，平鋪完全覆蓋肌恥骨孔，一般不需釘合，如需釘合一般避開(kāi)血管三角和疼痛三角區(qū)，用無(wú)創(chuàng)傷鉗暫時(shí)固定補(bǔ)片防止移位，在腹腔鏡直視下釋放CO2氣體，腹膜自然復(fù)位，壓迫固定補(bǔ)片。

2 結(jié)果

50例成功行TEP，輔助TEP 1例，因應(yīng)用輕質(zhì)補(bǔ)片未行釘合，手術(shù)結(jié)束麻醉拔管發(fā)現(xiàn)有疝部分膨出，另加腹股溝切口2 cm將補(bǔ)片與恥骨梳韌帶固定1針，1例改行TAPP。手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均手術(shù)時(shí)間65 min，術(shù)后無(wú)需使用鎮(zhèn)痛劑，住院時(shí)間3～5 d，平均4 d，并發(fā)癥陰囊積氣3例，腹股溝區(qū)漿液腫1例，雙下肢疼痛1例，無(wú)其它手術(shù)并發(fā)癥，短期內(nèi)隨訪(fǎng)未見(jiàn)復(fù)發(fā)及腹股溝區(qū)慢性疼痛的發(fā)生。

3 討論

TEP手術(shù)已被公認(rèn)為腹腔鏡疝修補(bǔ)的首選術(shù)式，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、功能喪失少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，選擇輕質(zhì)聚丙烯補(bǔ)片，并不增加病人費(fèi)用，但手術(shù)開(kāi)展初期單側(cè)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)操作要求較高。現(xiàn)將我院早期開(kāi)展TEP手術(shù)的一點(diǎn)體會(huì)，總結(jié)如下：

3.1 腹膜前間隙的建立是TEP手術(shù)的關(guān)鍵 好的空間的建立相當(dāng)于手術(shù)成功了一半，我們應(yīng)用兩種途徑建立，分別為經(jīng)腹直肌/腹直肌后鞘前（以下簡(jiǎn)稱(chēng)術(shù)式Ⅰ）和腹直肌后鞘/腹膜前（以下簡(jiǎn)稱(chēng)術(shù)式Ⅱ）。體會(huì)是術(shù)式Ⅰ建立空間較容易，操作較簡(jiǎn)單，且不易刺破腹膜和發(fā)生皮下氣腫，且補(bǔ)片上緣受到半月線(xiàn)的限制，不易發(fā)生移動(dòng)，但操作空間較小，腹直肌與后鞘間小血管較多，較易出血；術(shù)式Ⅱ操作空間大，解剖空間出血少，操作較易，但解剖層次不易找，早期開(kāi)展TEP手術(shù)還是通過(guò)術(shù)式Ⅰ建立空間為宜。

3.2 CO2氣壓維持多少的問(wèn)題 一般建立間隙時(shí)CO2氣壓選擇維持在7～10 mmHg。當(dāng)間隙建立后分離疝囊及放置補(bǔ)片時(shí)維持在12 mmHg。氣壓不能太高，我院曾有1例因操作過(guò)程中腹膜破損后維持CO2氣壓在15 mmHg約20 min，患者術(shù)后出現(xiàn)雙下肢疼痛，考慮雙下肢微小血栓形成可能，約經(jīng)2周后疼痛消失，且壓力太高易造成陰囊氣腫、皮下氣腫、腹腔內(nèi)積氣等情況，致使術(shù)后恢復(fù)較慢。

3.3 Trocar的固定與漏氣問(wèn)題 我院最初幾例手術(shù)時(shí)由于Trocar不易固定、操作器械進(jìn)出等原因，造成Trocar容易移動(dòng)，以致空間容易漏氣，大大地延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間。后期我院采用Trocar膠皮固定，或者刀片戳開(kāi)皮膚時(shí)切口很小，大約只有0.3 cm，主要靠Trocar的擠壓進(jìn)入空間，由于四周組織的擠壓使Trocar不易移動(dòng)。

3.4 建立操作空間及手術(shù)時(shí)出血的問(wèn)題 用術(shù)式Ⅰ建立操作空間時(shí)由于腹直肌與腹直肌后鞘間隙小血管較多，容易造成出血，以及在腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈之間有一交通支，俗稱(chēng)死亡環(huán)，且后下方有髂外動(dòng)靜脈。我們的體會(huì)是如要避免出血，在分離腹膜前間隙時(shí)小血管運(yùn)用電凝凝固后再分離，且應(yīng)對(duì)肌恥骨孔的解剖十分熟悉，認(rèn)清各種血管的走行是十分重要的，一般血管的損傷可以電凝止血和鈦夾夾閉，髂外血管的損傷是致命的，所以要避免在內(nèi)側(cè)髂恥束下方操作，且絕對(duì)不能在血管三角區(qū)釘合固定。

3.5 疝囊的尋找和剝離問(wèn)題 由于一般醫(yī)師對(duì)腹膜前間隙的解剖和認(rèn)識(shí)不足，故初期對(duì)疝囊的判斷是困難的。我們的體會(huì)是要辨認(rèn)清腹壁下動(dòng)脈，直疝疝囊和斜疝疝囊就分別位于其左右兩側(cè)，斜疝疝囊應(yīng)完全從輸精管及精索血管上剝離下來(lái)，將輸精管及精索血管完全腹壁化，大的疝囊應(yīng)該從中間橫斷后近端結(jié)扎，以免剝離面過(guò)大，造成術(shù)后血腫或漿液腫，我院有1例術(shù)后腹股溝區(qū)漿液腫考慮為疝囊剝離太廣所致。

3.6 補(bǔ)片的放置與固定問(wèn)題 補(bǔ)片應(yīng)該足夠大以覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，如采用輕質(zhì)補(bǔ)片應(yīng)剪成10 cm×15 cm大小，鋪平，可以用釘合固定也可不固定。需要強(qiáng)調(diào)的是如果釘合固定一定要避開(kāi)血管三角區(qū)和疼痛三角區(qū)，以免造成出血或術(shù)后頑固性疼痛，如經(jīng)濟(jì)條件許可最好采用巴德公司專(zhuān)用3DMax補(bǔ)片，一般來(lái)說(shuō)，只要補(bǔ)片放置正確，疝是不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)的。

3.7 腹膜破損的問(wèn)題 操作過(guò)程中如有腹膜破損，將極大程度地影響手術(shù)的成敗。我院就有1例因腹膜破損改行TAPP。建議先分離腹膜不易破損的內(nèi)側(cè)，再選擇外側(cè)作為次安全分離空間，在自疝囊頸向頭側(cè)的中央?yún)^(qū)腹膜分離前，應(yīng)充分建立起操作空間，最后處理疝囊的后壁腹膜[3]。

3.8 術(shù)后的觀(guān)察和護(hù)理問(wèn)題 由于全麻拔管時(shí)腹內(nèi)壓較高，建議手術(shù)醫(yī)生應(yīng)觀(guān)察病人至拔管以后到清醒狀態(tài)。我院有1例在拔管過(guò)程中疝囊部分膨出而及時(shí)采取了補(bǔ)救措施，行輔助性的TEP手術(shù)。術(shù)后建議行沙袋壓迫24 h和腹帶固定3 d，可以很好地防止術(shù)后滲出情況。

綜上所述，熟悉腹膜前間隙的各種解剖，正確地完成TEP的各項(xiàng)手術(shù)操作，TEP手術(shù)是一種安全、可靠的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式，并且一次就能完成股環(huán)、直疝三角及卵圓孔的覆蓋，值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]李健文,鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11):923-925

[2]王小忠,謝鍔，洪偉勤,等.腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床體會(huì)[J].中華疝和腹壁外科雜志,2009,3(3):212-213

[3]路夷平,張能維,合比爾,等.腹腔鏡完全腹膜外徑路腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)98例[J].中華普通外科雜志,2010,25(5):377-380