后路病灶清除結合內固定治療胸腰椎結核的臨床療效觀察

李明 柯文坤 陳川 汪昌發 杜區成

（江西省九江市第三人民醫院 九江332000）

胸腰椎結核的傳統外科治療方法是病灶清除植骨融合術，術后患者臥床時間長、結核易復發、脊柱后凸畸形矯正不滿意。筆者應用后路病灶清除椎間植骨融合內固定術治療胸腰椎結核取得良好的臨床療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005 年1 月～2010 年1 月收治胸腰椎結核患者60 例，術前均經臨床、實驗室及影像學（X 線、CT、MRI）檢查診斷，術后均由病理檢驗確診，其中男26 例，女34 例；年齡為35～67 歲，平均42 歲。術前胸部X 線片示15 例有陳舊性肺結核，均未發現活動性肺結核。術前25 例患者出現不完全截癱，術前Frankel[1]分級：B 級13 例，C 級36 例，D 級11 例。入院時血沉為10～89 mm/h，平均40.6 mm/h。術前測得后凸角為20～45°，平均21.5°。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 本組35 例術前無癱瘓癥狀者入院后予絕對臥床并異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉四聯化療＞2 周，至血沉、體溫正?；蜓劣忻黠@下降趨勢后手術。另25 例術前有不同程度截癱癥狀的患者，不等待2 周的術前抗結核化療，入院后經3～7 d（平均5.6 d）積極化療即行手術。術前3 d 靜脈滴注異煙肼0.3 g+對氨基水楊酸鈉8.0 g，每天1 次，同時護肝。一般血沉不宜高于40 mm/h、血紅蛋白不得低于l00 g/L[2]。

1.2.2 術中處理 患者全麻，取俯臥位。消毒鋪單時充分暴露手術切口的預計范圍。取相應節段作后正中切口，顯露雙側椎板等附件。病灶相鄰正常椎體安置椎弓根螺釘，一側予以臨時棒同定，避免減壓、病灶清除時因脊柱不穩而導致脊髓損傷。徹底清除結核病灶，包括殘存椎間盤、硬化骨、膿液、肉芽組織和死骨，用刮匙刮至骨面滲出鮮血。清除病灶時于椎體破壞嚴重的一側依據需要切除橫突、關節突、椎弓根及椎板，必要時于胸椎處切除鄰近肋骨1.0～1.5 cm 及肋骨頸、肋骨頭。為使視野開闊，可切斷并結扎患椎相應側的1 根肋間神經，用神經剝離子將硬膜保護好，以防操作時對其造成推動和牽拉。小心顯露椎管前側及周圍的結核病灶，刮除干凈使病灶清除相對徹底，術中使用導尿管伸入膿腔進行加壓沖洗，并用負壓抽吸。同法清理另一側病灶。雙側棒予以矯形固定后確認脊髓無擠壓，病灶清除后于殘留的骨質缺損處植入足夠長度的自體骨（對于切除肋骨者以自體肋骨植骨，不切除肋骨者術中取自體髂骨植骨）或者異體塊狀骨。術中再次透視，確定后凸畸形矯正、椎體高度恢復滿意及內固定位置滿意后用雙氧水及生理鹽水反復沖洗術野。同時選擇適當大小的自體骨或異體骨對內固定節段行棘突間骨塊植骨融合術，或在未清病灶一側的椎板處及關節突間予以自體骨或異體松質骨條植骨融合。術野內加入異煙肼0.3 g、鏈霉素0.75 g 后，置管引流，逐層縫合切口。清除的病灶組織送病理學檢查。

1.2.3 術后處理 術后常規行生命體征監護，加強營養支持，常規使用抗生素至拔除引流管。術后佩戴支具6～12 個月至復查植骨融合牢靠。術前使用異煙肼靜脈滴注患者術后14 d 改為等劑量口服，加口服利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.5 g，每日1 次；另2種抗結核藥用法用量不變，持續至術后12～18 個月。同時加強護肝，定期復查肝腎功能及血沉。要求患者出院后抗結核治療中每月復查血沉及肝功能1次。藥物療程期滿，血沉復查正常、無結核中毒癥狀者停藥。

1.2.4 術后隨訪 術后3、6、9、12 及18 個月對所有病例進行隨訪，以后每隔1 年隨訪1次。術后平均隨訪12.5 個月。隨訪內容包括臨床癥狀的緩解情況、實驗室指標(血沉及肝腎功能)、神經功能評估(Frankel 分級和直腸膀胱功能)、影像學資料(后凸角測量和植骨融合情況)。根據Rajasekaran 的方法測量后凸角，采用Bezer 等的方法測量腰骶段后凸角，“+／－”代表方向。根據Bridwell 等的標準判斷植骨融合情況。

1.3 統計學處理 使用SPSS 13.0 軟件對全部患者術前、術后以及隨訪時的后凸角及血沉進行正態性分布檢驗后予以配對非參數wilcoxon 檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

所有患者均安全度過圍手術期，手術用時2.0～4.5 h，平均2.5 h；術中出血量為800～1 000 mL，平均1 200 mL?；颊呓Y核中毒癥狀、胸背痛等消失，血沉恢復正常（＜9.7 mm/h），無結核復發跡象。除2例術前Frankel 分級為C 級的患者術后恢復至D級，其余患者術后Frankel 分級均為E 級。術后后凸角平均為8.9°，較術前明顯改善，最后隨訪后凸角平均為9.5°，較術后無明顯丟失。術后6～12 個月，行植骨融合的60 處病灶中有36 處獲得BridwellI級植骨融合，24 處獲得Bridwell II 級植骨融合，至末次隨訪時未發生手術及藥物相關并發癥。

3 討論

3.1 胸腰椎結核的臨床特點 胸腰椎結核多發生于脊柱的前中柱，導致脊柱前中柱不穩，椎體塌陷，引起不同程度的脊柱后凸畸形，致殘率高較[3]。本研究中60 例患者有25 例術前存在不同程度的神經功能障礙，當患者體征與已明確病灶明顯不符合時應加拍脊柱全長X 線片，有條件者拍攝全脊柱MRI以做到早期診斷與治療。

3.2 胸腰椎結核治療 對于胸腰椎結核的治療應遵循脊柱結核的基本治療原則，是以抗結核藥物治療為主、手術治療為輔的綜合治療方案。

3.2.1 抗結核方案的選擇 本組患者入院即絕對臥床并使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對氨基水楊酸鈉四聯化療＞2 周，至血沉、體溫正常或血沉有明顯下降趨勢后再行手術。筆者既往研究發現積極的術前抗結核處理以縮短化療時間不會降低手術的安全性和術后的療效。本研究中對于術前有截癱癥狀表現的25 例患者予以更積極術前抗結核治療，在術前3 d 改為靜脈滴注異煙肼、對氨基水楊酸鈉加口服利福平、吡嗪酰胺；術后采取異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯抗結核方案，持續12～18 個月。所有患者隨訪至今未出現結核復發或藥物相關并發癥。

3.2.2 手術適應證和術式選擇 隨著現代診斷技術的發展及抗結核藥物治療方法的改進，對診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大、不伴脊柱畸形或不穩、無神經功能受損及對抗結核藥物敏感的病例可采用非手術治療。因為單純從病灶愈合的角度講，絕大多數脊柱結核都可通過非手術治療治愈。而對于病灶破壞造成后凸畸形、脊髓或神經根受壓和脊柱失穩等則需要行手術治療。

對于病變范圍較小、無明顯畸形、穩定性較好的患者，單純的病灶清除、植骨，即可取得滿意的療效[4]。如存在病灶破壞造成的畸形、不穩或減壓后失穩，則應對病灶采取手術內固定治療。若有一處病灶需應用內固定進行穩定性重建，除非其他處病灶不需臥床，否則皆宜應用內固定治療。本組病例所有病灶均在病灶清除的基礎上行內固定治療。本組患者絕大多數一期病灶同時手術，對于一些病變不嚴重的椎體無需行病灶清除，可單純予以后路內固定植骨融合以穩定脊柱，從而利于結核病灶愈合及緩解疼痛。雖然手術創傷較大，但在充分的術前準備和術后營養支持、抗結核藥物治療的前提下，患者均安全度過圍手術期。部分患者分期手術，主要是體質相對較差或各處手術創傷都較大。分期手術應優先處理引起截癱的病灶，兩處病灶嚴重程度相近者，先處理上段，后處理下段。前路手術是徹底清除干酪樣組織、壞死物和膿腫的最佳方法，但是在矯正后凸畸形的能力上，單純前路手術存在明顯的不足，也不適用于多個椎體受累的長節段后凸。前路手術需要做多個切口來完成清灶，患者的創傷大，手術入路相關并發癥多。本研究選擇后路病灶清除植骨融合內固定術考慮如下：（1）一期后路手術能在1 個手術體位下一次性完成暴露、病灶清除、植骨融合和后路器械固定，減少了術中出血和手術麻醉時間，對患者的創傷?。唬?）其手術入路無復雜解剖結構，手術相關并發癥少；（3）其對后方椎管、硬膜、神經根等結構減壓充分，特別適用于術前存在神經癥狀的患者；（4）后路器械內固定能有效矯正后凸畸形，預防術后后凸畸形加重。但是后路術式主要的缺點有：（1）對前方病灶較難做到徹底地清除；（2）存在術中操作加重脊髓損傷的風險(尤其是胸椎)，但只要手術指征把握嚴格，術者技術過關，脊柱結核的后路手術能取得良好的療效。

后路手術的關鍵點及注意事項：（1）本術式較適用于椎體連續破壞≤2 個運動單元的跳躍性結核，且不一定每個部位都行病灶清除，根據患者具體情況確定。（2）在行胸椎病灶清除時，可切除部分肋骨并切斷同序列的肋間神經，以擴大手術視野，減少對脊髓的牽拉，便于術中清除病灶。（3）病灶清除完成后予以雙面皮質骨支撐植骨。（4）在行病灶清除時應特別注意對脊髓的保護。此外，一期經椎弓根側后方病灶清除、脊髓減壓及植骨融合內固定術是治療“椎體及椎間盤破壞嚴重、局部后凸畸形、脊髓受壓”的結核病例的有效術式，但是如果結核患者僅為椎體及椎間盤破壞伴寒性膿腫或椎體前方膿腫較大者，應根據具體情況考慮選用前路或前后路聯合手術。

綜上所述，有關胸腰椎結核治療的方法目前尚存爭議。本研究采用后路病灶清除、椎間植骨融合內固定術結合抗結核藥物治療胸腰椎結核，目前來看安全有效，所有患者術后各項隨訪指標改善明顯，療效滿意，因此認為后路病灶清除椎間植骨融合內固定術對于胸腰椎結核患者是一種安全有效的治療方法。

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[4]許建中,張澤華,周強,等.一期前路病灶清除植骨融合內固定治療腰骶椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(12)：897-900