抗抑郁藥不合理使用案例分析

吳宇杰 韓晶晶 吳彥*

（1. 上海市徐匯區精神衛生中心 上海 200030； 2. 上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心 上海 200030）

抑郁癥是最常見的心境障礙之一，會反復發作。世界衛生組織估計，到2020年抑郁癥將成為第二大致殘性疾病[1]。自20世紀50年代起單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環類抗抑郁藥（TCA）被逐漸廣泛用于抗抑郁治療及20世紀90年代第一個選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）氟西汀問世以來，新型抗抑郁藥不斷出現并已成為抗抑郁治療的一線選擇[2,3]。雖然抗抑郁藥的發展提供了更多的治療選擇，但臨床上仍存在抗抑郁藥的不合理、不恰當使用等情況，從而影響療效、延誤病情甚至危及生命。本文結合典型案例對抗抑郁藥的不合理使用情況作一解析。

1 診斷錯誤造成的抗抑郁藥不恰當使用

案例1：某男性患者，32歲。無明顯誘因下出現自語、哭泣，稱“活著沒意思”，至某綜合醫院心理科就診，診斷為抑郁癥，予西酞普蘭20 mg/d治療，但治療3個月后仍時有哭泣、自言自語情況。家人將其送入某精神專科醫院進一步治療，醫生在精神檢查中發現患者雖有哭泣、但情感反應不協調，且可引出言語性幻聽，聽到有人罵他讓他死。患者情緒低落是在幻聽基礎上繼發產生的，遂診斷為精神分裂癥并予利培酮治療，逐漸加量治療3周后幻聽消失，情緒隨之好轉。

分析：此案例中首診醫生只關注患者的低落情緒而未進行系統、深入的精神檢查，導致診斷錯誤。在臨床上，嚴重精神病伴發抑郁情緒的患者并不少見，需仔細分析何為原發、何為繼發，應首先處理原發病。

案例2：某女性患者，28歲。因情緒低落與高漲交替發作而多次住精神病院治療，診斷為雙相障礙。近3個月因心情不悅、悶悶不樂、很少外出、有消極言語，被家人再次送住精神病醫院，診斷為抑郁發作，予氟西汀20 mg/d治療，約3周后消極念頭好轉、但言語增多，5周后突然出現興奮吵鬧、情緒高漲、激惹性增高，遂調整治療方案，停氟西汀而予碳酸鋰等治療后逐漸好轉。

分析：抑郁發作患者可根據以往有無躁狂發作分為單相抑郁和雙相抑郁。此案例在治療初期忽視了該患者是雙相抑郁，雙相抑郁應選用鋰鹽、抗癲癇藥等心境穩定劑治療，而單獨使用抗抑郁藥違背治療原則并有轉躁狂相的風險。當雙相障礙患者抑郁情緒比較明顯或出現消極觀念時可短時間內給予抗抑郁藥治療，其中公認轉躁率最低的是安非他酮（也可考慮使用其他抗抑郁藥），但一旦抑郁癥狀改善即應停用抗抑郁藥以防轉躁[4,5]。

2 抗抑郁藥選擇及用法不合理

案例3：某女性患者，13歲。因進入新環境后不適應而變得話少、怕和別人講話、悶悶不樂、入睡困難、白天沒有精神和成績下降，半年后由家長帶至某兒科醫院就診，希望解決睡眠問題。接診醫生考慮是抑郁癥，遂予氟西汀20 mg/d睡前服藥治療，但服藥后入睡更加困難且有興奮感覺，白天精神狀態也趨惡化。

分析：從循證醫學的角度看，臨床上選用抗抑郁藥時需考慮多個方面的因素，包括患者的人口學特征、抑郁障礙的亞型以及疾病的具體表現、嚴重程度、治療狀況和家族史等[6,7]。同時，臨床醫生也應對各種抗抑郁藥有深入了解，如掌握每種藥物的特點、是否有循證證據支持所選藥物等，只有選用針對性強的藥物才能達到事半功倍的效果。在這個案例中，首先需明確氟西汀并未獲得兒童適應證，用于兒童屬超適應證用藥。此外，即使是成年患者也不應如此使用氟西汀，因為氟西汀在激活內在動力、緩解抑郁情緒方面較有效，對夜眠差等生物節律改變的作用很小，故在白天用藥更為適宜。

案例4：某男性患者，40歲。因感到人開心不起來和易緊張、心慌出汗、早醒去某綜合醫院心內科就診，體檢、心電圖都未提示異常，接診醫生考慮是抑郁癥。為了能盡快緩解癥狀，醫生為患者開具了“舍曲林50 mg/d、帕羅西汀20 mg/d、米氮平30 mg/d，分早、中、晚服用”的處方。

分析：首次發作的抑郁癥、無既往治療史的抑郁癥或急性期抑郁癥治療應首選單藥，這是國際共識[8]。但在此案例中，首診醫生選用3種抗抑郁藥同時治療初治患者，這是極不合理的，既增加了患者的經濟負擔，也可能會因藥物相互作用而增加不良反應風險。

3 未能足劑量、足療程進行抗抑郁治療

案例5：某男性患者，46歲。無明顯誘因下悶悶不樂、精力不濟、和他人交流減少、自我評價下降并伴有早醒和食欲不振，1個月后去當地某醫院就診，診斷為抑郁癥，予氟西汀20 mg/d治療。治療1周后家人覺得病情未明顯改善，自行換用帕羅西汀20 mg/d治療，10 d后家人覺得未達到治療目標，再次帶患者到精神專科就診并要求換藥。

分析：在此案例中，患者服用氟西汀20 mg/d僅1周就斷然換藥相當不妥，因SSRI往往需2～4周才起效，充分發揮抗抑郁作用則需4～6周。例如，氟西汀往往要在服用4周后才能達到治療性的血藥濃度。未能足劑量、足療程地進行抗抑郁治療不僅對病情緩解不利、可能延誤治療，而且也會增加不良反應出現的幾率。目前，對抑郁癥倡導全程治療：急性治療、鞏固治療和維持治療。急性期治療時間通常為6～8周，主要目的是控制癥狀、盡量達到臨床痊愈。鞏固期治療時間至少4～6個月，在此期間患者病情尚不穩定、復發風險較大。維持治療結束后，因病情穩定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監測復發的早期征象。一旦發現有復發的早期征象，即應迅速恢復原治療[7]。

案例6：某女性患者，30歲。被公司裁員后逐漸郁郁寡歡、很少外出、稱自己無用、社交活動減少、與朋友交流減少、常有失眠并有食欲減退、體重減輕5 kg，至神經內科就診，診斷為抑郁狀態。予舍曲林50 mg/d治療，服用近2個月后情緒未明顯好轉，首診醫生建議換藥。家人再次帶患者至某精神專科就診，診斷為抑郁癥，將舍曲林劑量增至100 mg/d，2周后癥狀改善、與家人交流增多，4周后抑郁完全緩解。

分析：在這個案例中，首診醫生忽視了舍曲林的抗抑郁治療劑量為50～150 mg/d，在起始劑量治療無效時應加量。足劑量使用抗抑郁藥可保證血藥濃度穩定，使5-羥色胺（5-HT）等神經遞質濃度升高而達到治療目的。在抗抑郁藥使用過程中，只有在足劑量、足療程治療后無明顯效果時才考慮換藥或調整治療方案。

4 未能識別抗抑郁藥的不良反應

案例7：某男性患者，72歲。因反復軀體不適伴有情緒低落6個月在某醫院神經內科就診，診斷為抑郁癥，予氟哌噻噸美利曲辛1片/d治療。服藥3周后情緒有所好轉、軀體不適主訴減少，但患者出現雙上肢震顫、表情呆板、動作遲鈍等癥狀。復診時醫生懷疑帕金森癥可能，擬進一步治療。

分析：氟哌噻噸美利曲辛片是一種復合制劑，由氟哌噻噸和美利曲辛組成，其中氟哌噻噸是典型抗精神病藥，雖劑量不大，但仍可使一些敏感患者出現震顫、肌張力增高等錐體外系不良反應。一旦發生此類不良反應，應考慮用苯海索對癥處理或換用其他抗抑郁藥治療。

案例8：某女性患者，55歲。有抑郁癥病史20余年，曾予阿米替林抗抑郁治療有效。因自行停藥致病情復發，情緒明顯低落，至某醫院精神科就診，診斷為抑郁癥。予阿米替林并逐漸增量至150 mg/d治療，1個月后無明顯好轉，遂再予氟西汀20 mg/d聯合治療，1周后患者顯煩躁、焦慮、多汗，雙上肢出現震顫、有輕度腸梗阻情況，且血壓升高、出現意識障礙。

分析：此案例在聯合使用兩種抗抑郁藥后出現了5-HT綜合征。5-HT綜合征是抗抑郁藥最危險的不良反應之一[9]，臨床表現有惡心、嘔吐、腹痛、顏面潮紅、多汗、心動過速、煩躁不安、震顫和腱反射亢進等，嚴重時可出現高熱、呼吸困難、抽搐、酸中毒性橫紋肌溶解、繼發性蛋白尿、腎衰竭、心血管休克甚至死亡。5-HT綜合征是由于抗抑郁藥導致5-HT能系統過度興奮所致，常見于兩種抗抑郁藥聯用時，明確診斷后應及時停用所有抗抑郁藥。如果診斷延誤或停藥不及時，有可能造成患者死亡等嚴重后果。

5 濫用抗抑郁藥

案例9：某男性患者，59歲。因反復便血1年入住某醫院外科，入院后明確診斷為直腸癌，擬行手術治療。患者住院后顯緊張且夜眠不佳，術前3 d予氟西汀20 mg/d治療。

分析：抗抑郁藥雖然兼具抗抑郁和抗焦慮作用，但醫生忽視了氟西汀需數周才能起效的事實，短短3 d治療不能產生抗焦慮作用，應屬濫用。對于術前存在緊張、焦慮的患者，可以選用起效快的抗焦慮藥，如苯二氮?類藥物。

6 未充分考慮停藥或撤藥反應

案例10：某女性患者，23歲。因情緒低落、少言3個月住院，診斷為抑郁癥。予帕羅西汀20 mg/d治療，1個月后情緒改善明顯，住院3個月后出院。家人覺得病情已完全緩解而自行突然停藥，2周后患者出現失眠、緊張和擔心。家人再次送她到醫院，門診醫生診斷為停藥反應。

分析：抗抑郁藥如果停藥過快會出現停藥反應，如焦慮、失眠、激越和情緒低落等。在此案例中，導致患者出現焦慮癥狀的原因就是突然停藥導致的停藥反應。帕羅西汀的半衰期較短，驟然停藥易出現擔心、緊張等癥狀[10]，故停藥時需遵循逐漸減量原則，可先減至10 mg/d維持一段時間后再完全停藥。

7 伴有軀體疾病時抗抑郁藥的不合理使用

案例11：某男性患者，62歲，有抑郁癥史10年，平時服用帕羅西汀20 mg/d。近兩年有高血壓史，平時服珍菊降壓片治療，血壓基本維持在140/80 mmHg。因近來抑郁病情波動，患者至某醫院精神科就診，稱帕羅西汀療效不佳、要求換用文拉法辛治療。服用1周后患者因頭痛明顯而再次就診，測血壓為160/100 mmHg，考慮是文拉法辛的心血管不良反應所致，遂停用文拉法辛而改予舍曲林治療，患者血壓逐漸恢復到140/80 mmHg。

分析：選用抗抑郁藥時不僅要考慮藥物的抗抑郁作用，也要考慮藥物的不良反應。血壓升高是文拉法辛的不良反應之一，美國FDA已推薦高血壓患者慎用，且使用較大劑量者最好監測血壓。此案例有明顯的高血壓病史，故應盡量避免使用。無高血壓病史的患者服用文拉法辛后出現血壓升高時也應立即處理或終止用藥[11]。

8 結語

根據《抑郁障礙防治指南》[12]，抗抑郁治療須遵循以下原則：①診斷明確；②全面考慮患者的癥狀特點，以期個體化合理用藥；③盡可能單一用藥，足劑量、足療程治療；④采用最小有效劑量治療，不良反應最小且服藥依從性最好；⑤小劑量治療療效不佳時，可根據不良反應和耐受情況逐漸增量（最高至有效劑量上限）；⑥換藥時可換用另一種同類藥物、也可換用另一類作用機制的藥物；⑦換藥無效時可聯用兩種不同作用機制的藥物；⑧其他注意事項，包括共患疾病的治療、不良反應的處理、心理治療、患者及家人的告知等。

隨著越來越多的抗抑郁藥進入臨床應用，臨床醫生應遵循抗抑郁治療的基本原則，減少抗抑郁藥的不合理使用。

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