雙額葉挫裂傷的診治體會

吳 瓊，鄔志明，黎小紅，熊小兵

（宜豐縣人民醫(yī)院外二科，江西 宜豐 336300）

雙額葉顱腦損傷臨床比較多見，有些患者早期意識障礙不嚴(yán)重，在無明顯占位效應(yīng)時多采取保守治療。但也有部分患者病情惡化，甚至有些“清醒”患者突發(fā)腦疝來不及診治而死亡。2000年7月至2011年7月宜豐縣人民醫(yī)院外二科收治雙額葉腦挫裂傷患者170例。現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的雙額葉腦挫裂傷患者170例，男119例，女51例，年齡7～73歲，平均40歲。其中車禍傷84例，跌墜傷71例，打擊傷或其他15例。傷后并發(fā)中央型腦疝38例，其中遲發(fā)性腦疝8例。均有進(jìn)行性意識障礙加重，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分。傷后均在6～48h進(jìn)行CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)鞍上池、環(huán)池、四疊體池有明顯受壓和移位改變，其中錐體束征17例，外展神經(jīng)麻痹7例。出現(xiàn)瞳孔變化23例。合并其他部位腦挫裂傷或腦內(nèi)外血腫34例，四肢或脊柱骨折11例，腸破裂3例，肝破裂1例，肋骨骨折或并發(fā)血氣胸8例。

1.2 治療方法

保守治療40例，對于病情較輕患者行保守治療，在密切觀察意識，動態(tài)復(fù)查CT的前提下予以適當(dāng)抗感染、脫水和護(hù)腦等治療。手術(shù)治療130例。對于病情較重或在觀察過程中病情加重者采取手術(shù)治療。其中單側(cè)額瓣開顱47例，雙側(cè)額瓣開顱83例；同時行幕上與后顱窩開顱術(shù)4例。38例合并中央型腦疝者均行手術(shù)治療，其中單側(cè)額瓣開顱術(shù)14例，雙側(cè)額瓣開顱術(shù)24例。術(shù)中均清除血腫及碎裂腦組織，去除骨瓣，均保留中線1.5～2cm骨橋。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。治愈：Ⅰ級，可以恢復(fù)原有的社會活動及職業(yè)活動，盡管可能遺留輕微的異常神經(jīng)癥狀及體征。好轉(zhuǎn)：Ⅱ級或Ⅲ級，神志清楚，喪失部分或全部社會生活及職業(yè)活動。

2 結(jié)果

170例患者中40例行保守治療的患者治愈20例，好轉(zhuǎn)10例，死亡10例（25.0%）；130例行手術(shù)治療患者治愈94例，好轉(zhuǎn)16例，長期昏迷及死亡20例（15.4%）。

3 討論

3.1 受傷機制

枕部著地時，額葉腦組織在前顱窩底凹凸不平的骨嵴上移動發(fā)生損傷［1］，致腦組織損傷及供應(yīng)下丘腦、腦干的穿支血管損傷，尤其是額葉底部后側(cè)與蝶骨嵴的相對移位，導(dǎo)致該處腦組織嚴(yán)重挫傷，對沖部位腦挫裂傷，多合并該部位硬膜下或腦內(nèi)血腫［2］。傷后初期多數(shù)患者神志清醒或嗜睡狀態(tài)，一旦出現(xiàn)中央型腦疝時，即可轉(zhuǎn)入昏迷。有學(xué)者［3］認(rèn)為，中央型腦疝有一個從上到下的發(fā)展過程，即首先累及間腦，再向中腦、橋腦與延髓發(fā)展。中央型腦疝實為雙側(cè)小腦幕切跡疝合并腦干中軸向下移位，造成上述腦結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、缺血，從而發(fā)生水腫與出血。由于基底動脈相對穩(wěn)定，不易移位，而其分支即腦干中央穿通支因跟隨腦干向下移位受到牽拉，造成腦干的缺血與出血，Cushing反應(yīng)可能系由此引起，由于腦干移位，也可能引起動眼神經(jīng)損傷。此類患者在臨床上多無明顯定位體征，常出現(xiàn)精神與行為異常和進(jìn)行性意識障礙加重，早期瞳孔縮小到1～3mm，對光反射存在，眼腦反射遲鈍或外展神經(jīng)麻痹，當(dāng)腦疝累及中腦時則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔大小不等或雙側(cè)瞳孔散大，無光反射，呈去大腦強直狀態(tài)。

3.2 診斷

結(jié)合明確頭部外傷史及受傷機制，通過CT及MRI等檢查診斷并不困難。特別是注意觀察腦室、鞍上池、環(huán)池、腳間池等的變化對治療有很大的指導(dǎo)意義。但對初次影像學(xué)檢查為陰性或僅呈點狀挫裂傷的輕微腦挫裂傷患者不能掉以輕心，應(yīng)在密切觀察神志、瞳孔、生命體征等變化的同時，動態(tài)復(fù)查CT，及時發(fā)現(xiàn)挫裂傷的增大。

3.3 治療

額葉挫裂傷致殘率及病死率高，無論患者入院時是輕是重，均應(yīng)重視。對無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)的患者，CT顯示無明顯占位效應(yīng)，可行保守治療，藥物能有效地控制高顱壓，但應(yīng)密切觀察病情，在傷后6、24、72h常規(guī)復(fù)查CT。一些患者缺乏神經(jīng)癥狀和體征，必須高度警惕。本研究中40例保守治療的患者治愈20例，好轉(zhuǎn)10例，死亡10例（25.0%）。10例死亡病例中，7例是由于腦水腫已相當(dāng)嚴(yán)重，但神志仍“清楚”，患者及家屬不理解手術(shù)的必要性而拒絕手術(shù)；3例是由于患者缺乏典型的征象而突發(fā)腦疝而死亡。患者在3～7d出現(xiàn)水腫逐漸加重、呼吸異常改變、臨床癥狀及意識障礙加重、瞳孔改變應(yīng)及時手術(shù)治療。由于本病的特殊性，筆者認(rèn)為手術(shù)指征不能以常規(guī)血腫及腦挫裂傷的手術(shù)指征來衡量，不應(yīng)拘泥于從意識狀態(tài)、血腫大小、中線移位程度改變來決定是否手術(shù)［4］。手術(shù)指征應(yīng)為：1）CT提示環(huán)池結(jié)構(gòu)部分或完全閉塞，挫裂傷灶及血腫直徑超過3cm，中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm；2）經(jīng)保守治療后臨床癥狀無緩解，甚至進(jìn)行性加重者。手術(shù)方法為單側(cè)額顳聯(lián)合入路或者冠狀雙額部開顱。手術(shù)以清除壞死組織為主，骨窗盡量靠近前顱窩底部，硬膜切口可呈“魚嘴狀”充分減壓，必要時去除骨瓣。對于伴有同側(cè)顳葉挫裂傷或硬膜下血腫者手術(shù)切口應(yīng)向后向下擴(kuò)大并咬除蝶骨嵴，充分緩解對側(cè)裂血管的壓迫［5］。近年來，有學(xué)者［6］采用單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)救治雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，具有較好的臨床效果。本研究中130例手術(shù)治療患者中，治愈94例，好轉(zhuǎn)16例，長期昏迷及死亡20例（15.4%）。

總之，原則上手術(shù)寧可積極些，手術(shù)指征相對放寬些，適時手術(shù)減壓可以降低致殘率和病死率。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［J］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1996：80－281.

［2］喻軍華，陳謙學(xué)，黃錦鋒，等.急性額葉對沖性顱腦損傷的臨床救治體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，15（7）：436－437.

［3］Youmans J R.Neurological Surgery［M］.4th ed.Philadelphia：WB Saunders Company，1996：491－514.

［4］張震軍，張春陽，蘇里.額葉腦挫裂傷的治療體會：附60例報告［J］.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008，24（4）：270.

［5］段志新，馬延新，吳芳芳，等.對沖性額葉挫裂傷的臨床診治特點［J］.中國臨床神經(jīng)外科學(xué)雜志，2010，15（10）：622－624.

［6］石傳紅，熊暉，王允勝，等.單側(cè)開顱大腦鐮下切開術(shù)救治雙額葉挫裂傷的療效分析：76例報告［J］.中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，2005，21（11）：685.