ICU危重患者腸內營養3種鼻飼方法比較

萬承賢，殷曉鶯，孫艷群，陳小紅

（江西省人民醫院ICU，南昌 330006）

鼻飼飲食法是通過鼻胃管將營養豐富的流質飲食或營養液注入胃內或空腸內的方法。適用于昏迷、氣管插管后的重癥患者以及其他不能經口進食者，以保證其營養需求，并有助于保持胃腸黏膜細胞結構及功能的完整性，防止細菌移位而引起腸源性感染。腹瀉是鼻飼患者最常見的并發癥，發生率可達50%［1］，危重病患者腸道功能欠佳，更容易出現腹瀉，直接影響腸內營養的效果和應用。因此，如何更有效地預防危重病患者腸內營養相關性腹瀉的發生，從而提高患者的生存率成為迫切需要解決的問題。筆者2010年1月至2011年8月對60例經口或經鼻置胃管患者分別采用3種不同鼻飼營養液，對比3組腹瀉發生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇江西省人民醫院ICU從2010年1月至2011年8月收治的危重病患者60例，年齡25～76歲，男26例，女34例。其中腦血管疾病18例，腦外傷20例，COPD9例，急性心肌梗死4例，感染性休克4例，破傷風患者2例，多發傷3例。將60例患者按隨機數字表法分成A、B、C組，每組20例。3組患者在年齡、性別、危重癥程度、平均住院時間等方面相比差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 鼻飼方法

3組患者均采用普通帶帽的硅膠胃管用常規方法經口或經鼻留置胃管，每次鼻飼前用聽診器聽氣過水聲，確認胃管在胃內。營養液均選擇荷蘭紐迪希亞有限公司生產的能全素，由營養室統一配制，嚴格保持營養液的潔凈，防止污染。A組采用注射器間歇灌注法，反復抽吸、注射、間歇喂養，每次鼻飼200～300mL，根據鼻飼總量每日4～6次喂養。B組采用輸液器持續滴注法，用普通輸液器和加溫器，并將配制好的營養液用無菌玻瓶裝好，插上去除橡膠管以下部分的輸液器連接胃管按要求調節好滴速，并在近胃管處輸液器端安裝好加溫器。C組采用輸液泵持續泵注法，在B組基礎上采用德國貝朗醫療有限公司生產的infusomat P輸液泵控制滴速。B、C組均遵循腸內營養的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度由慢到快，勻速輸入。

1.3 判斷標準

腹瀉判斷標準［2］：腸內營養支持過程，每日排便次數＞3次，糞便量＞200g·d－1，糞便稀薄（含水量＞85%），符合上述1項即為腹瀉。

1.4 統計學方法

對3組腹瀉發生率采用χ2檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B、C3組患者腹瀉發生率分別為60%（12／20）、40%（8／20）、20%（4／20），3組患者腹瀉發生率相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腸內營養相關性腹瀉的原因

腸內營養患者腹瀉發生率高，不僅和營養液的配置、餐具的消毒、營養液的溫度有關，還和供給速度及量未能按腸內營養的原則進行有關，此外還與醫務人員對腸內營養知識的缺乏有關。一般營養液的滲透壓為279～330mOsm，超過400mOsm的高滲營養液可引起滲透性腹瀉。且大部分危重患者在接受腸內營養之前都有一段時間的禁食，未得到合適的營養或通過靜脈途徑接受營養。經一段時間禁食或靜脈供給營養后，腸內黏膜層絨毛高度及細胞增殖均會下降，在這些患者中，絨毛萎縮造成的吸收不良在給予腸內營養后會導致腹瀉的發生。要使這些患者有一個適應腸內營養的過程，營養液供給技術很重要［3］。

3.2 針對營養液供給技術護理對策

在為患者進行腸內營養前與營養室聯系配置適合患者個體需要的營養液，對營養液的配置及輸送要注意嚴格無菌操作原則。配置的各種容器均應清潔，煮沸消毒后使用，配置好的溶液懸掛不應超過4～6h，每日配當日量，除懸掛后剩余的營養液在4℃冰箱中保存，時間不超過24h，嚴格保持液體的潔凈，防止污染。保證腸內營養液所需的恒定溫度，有利于胃腸功能和免疫功能恢復，有效地避免腹瀉等并發癥的經泵持續滴入方式，遵循循序漸進的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度從慢到快，應16～24h均勻緩慢滴入。開始行腸內營養時宜慢，40～60 m·h－1，以后可每天增加25 mL·d－1，最大速度為125mL·h－1，輸注過程中密切觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀［4］。

3.3 3種鼻飼方式的比較

本次研究比較采用不同鼻飼方式進行腸內營養時腹瀉的發生情況，結果表明采用輸液泵持續泵注的方法能有效減低腸內營養相關性腹瀉的發生。傳統的注射器間歇灌注鼻飼法，患者發生腸內營養相關性腹瀉高，原因可能有以下幾點：1）營養液高滲透壓或輸注速度過快，腸腔內滲透壓負荷過重，除腹瀉外常伴有惡心、腹痛、腸蠕動亢進；2）飲食通過腸道時間縮短；3）灌注過程營養液被污染；4）營養液溫度過低。輸液器持續滴注鼻飼法患者發生腸內營養相關性腹瀉也較高。臨床上發現由于營養液較黏稠且滴注速度慢，營養液會慢慢沉積堵塞胃管，導致滴注不暢，護士發現后調大輸液器止水并擠壓茂菲氏滴管，營養液的滴注速度則由慢變快，有時在很短的時間內將需4～6h滴注完的營養液滴入胃內。因此用此法鼻飼時護士需經常調節滴速，4～6h用溫開水20mL沖洗胃管，以保證營養液相對勻速緩慢的滴入。若滴注不暢，護士未及時發現，則不能保證營養液的按時滴入；若滴注過快，則腹瀉發生率較高。本研究結果表明，輸液泵持續泵注鼻飼法可一定程度上彌補以上2種方法的不足。因為：1）無論進食多少，胃和小腸的運動形式就存在，輸液泵采用持續給食原理符合胃腸運動形式［5］；2）持續泵注鼻飼使營養液緩慢勻速地進入消化道，既能促進各種營養成分緩慢均勻的吸收，減少營養液對消化道的刺激，減少因此而引起的交感神經興奮，而降低機體的應激性，也能有效避免因短時間內大量膳食進入導致胃腸張力過高，有效減少腸內營養相關性腹瀉的發生，更好地維護胃腸黏膜結構的功能；3）泵注法鼻飼形成一個封閉系統，避免了傳統鼻飼法使用注射器反復抽吸的操作，減少了污染的環節且減輕了護士工作量。C組4例患者出現腹瀉主要與患者長期應用抗生素（3例糞檢發現大量真菌生長）和低蛋白血癥有關（1例）。

綜上所述，輸液泵持續泵注鼻飼法能最有效減輕腸內營養相關性腹瀉的發生，且不需專用的泵管，為患者節約了成本，是腸內營養鼻飼的最好方法；輸液器持續滴注法次之，對于沒有引入輸液泵或營養泵的科室，此法較注射器間歇灌注也不失為一種好方法，只需護士加強巡視，及時調節滴速，盡可能保證腸內營養的勻速滴入，從而有效地避免了患者腹痛、腹瀉等并發癥的發生，減輕患者痛苦，提高了腸內營養治療效果。

［1］楊志峰.重癥腦卒中病人鼻飼并發癥原因分析及護理對策［J］.護理學雜志，2003，18（9）：690－691.

［2］葉任高，陸再英.內科學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2004：425.

［3］劉玉.腸內營養患者腹瀉的研究進展及護理［J］.解放軍護理雜志，2004，21（5）：52－54.

［4］田林，張斌.腸內營養引起的腹瀉及護理［J］.腸外與腸內營養，2005，12（3）：190－191.

［5］王靜.重型顱腦損傷患者腸內營養輸注方式對比觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2006，3（2）：98－99.