顱內動脈瘤的研究進展

梁愛軍（綜述），萬登峰（審校）

（1.南昌大學研究生院醫學部2006級；2.江西省人民醫院神經外科，南昌 330006）

顱內動脈瘤是顱內血管異常改變而產生的血管瘤樣突起，好發于腦底Willis動脈環及其主要分支上，顱內動脈瘤的發生率大約為1%～8%，85%的蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是因為顱內動脈瘤破裂引起的［1］。據統計，動脈瘤破裂出血后24h內的病死率達到20%，1周內的病死率達到40%，出血后1個月內的病死率高達50%［2］。動脈瘤的發生率非常高，僅次于腦血栓，高血壓腦出血排在顱內病變的第3位。現將顱內動脈瘤的病因、臨床表現、診斷方法、治療及其療效等綜述如下。

1 顱內動脈瘤病因

顱內動脈瘤的發病是多原因引起的。J.M.Farnham等［3］對39例顱內動脈瘤患者進行基因連鎖分析發現：包含彈性蛋白基因的染色體7Q11與顱內動脈瘤的發生呈顯著的連鎖相關性，認為顱內動脈瘤與遺傳因素有關。高血壓與顱內動脈瘤的形成的關系已有報道［4］，高血壓后引起的動脈硬化使動脈壁發生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力從而產生動脈瘤。有研究認為，淋巴細胞、抗體和補體等參與的炎癥反應導致的血管壁破壞與動脈瘤形成有關［5］，而顱腦閉合性或開放性損傷、手術創傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。總之，顱內動脈瘤的病因是十分復雜的病理過程，其中涉及諸多方面，但這些方面之間是否有聯系及聯系方式還不十分清楚。

2 臨床表現

顱內動脈瘤一旦破裂出血，血液進入蛛網膜下腔而形成蛛網膜下腔出血，主要臨床表現：起病急劇，劇烈頭痛，形容如“炸裂樣”，惡心、嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；也可能出現意識障礙，甚至昏迷。病人發病前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發病。常見的體征有腦膜刺激征、肢體運動障礙及顱神經受損，多數動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發生在第1次出血后2周內［6］。而再出血對病人的治療和預后影響較大［7］。部分病人出血可經視神經鞘侵入玻璃體引起視力障礙。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現偏癱，運動性或感覺性失語。而動脈瘤性動眼神經麻痹常見于頸內動脈－后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現為單側眼瞼下垂，瞳孔散大，內收，不能上、下視，直、間接光反應消失。有時局灶癥狀出現在蛛網膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現動眼神經麻痹，此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。

3 診斷方法

顱內動脈瘤是嚴重威脅人類生命健康的一種疾病，除了較大者有占位效應的癥狀外，大多數是由于蛛網膜下腔出血而就診；動脈瘤按瘤體形態可分為：粟粒狀動脈瘤、囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤、假性動脈瘤及夾層動脈瘤等5種［8］，腦血管意外中僅次于腦血栓及高血壓腦出血，位居第3，其最大的特點是致殘率、致死率高，如何盡早診斷和治療是減少動脈瘤再次破裂導致殘疾和死亡的關鍵。目前診斷顱內動脈瘤的主要方法有下面幾種。

3.1 電子計算機斷層掃描（CT）

對于蛛網膜下腔出血來說，CT是首選的檢查方法，在CT掃描下可確定出血部位、范圍及血腫大小等，對動脈瘤的定位診斷有很大幫助，如“靶環征”是巨大動脈瘤的特征表現。而三維螺旋CT腦血管造影（3D－SCTA）問世后，又為臨床提供了一種更加簡便、廉價、微創及可靠的影像診斷新技術。E.T.Chappell等［9］通過1251例動脈瘤患者的統計分析表明：經非加權統計CTA關于動脈瘤的敏感性達93.3%（75.4%～100%），特異性達87.8%（0～100%），而加權統計后CTA關于動脈瘤的敏感性達92.7%，特異性達77.2%。說明3D－CTA對顱內動脈瘤的診斷率高，而3D－CTA檢查和診斷的時間明顯縮短，術前準備時間也節省很多，從而可降低術前再出血的發生率［10］。特別是對于高度懷疑動脈瘤破裂后的腦內血腫患者，立即行3D－CTA檢查，可爭取手術時間，降低死亡率和改善患者的生存質量，因此這種方法比較適合急診下診斷顱內動脈瘤。

3.2 數字減影腦血管造影（DSA）

DSA被公認為是診斷血管性疾病的金標準，由于其在圖像質量、優勢供血和判斷血流情況等方面有著其他檢查手段不能比擬的優勢，DSA能顯動脈瘤的大小、部位、數目、有無血栓，動脈硬化及動脈痙攣的范圍、程度，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。DSA視野大，能清楚顯示整個大腦的腦循環，甚至微小動脈瘤也能顯示，但二維成像如果在動脈瘤與血管互相重疊時，對其三維空間關系不易明確，而需要調整角度來顯影，有時甚至顯示困難。作為有創性檢查，0.4%～0.5%的患者會造成永久性的神經功能缺陷［11］。雖然新型DSA有三維成像及圖像旋轉功能，對小動脈瘤的微細結構顯示清晰，但對動脈瘤的周圍情況、動脈瘤內的血栓顯示不良，在腦動脈插管過程中導致血管痙攣可造成假陰性，因造影時間延長，增加了對比劑的用量和輻射劑量，且目前這種新型DSA機臨床應用時間短、數量少、價格昂貴［12］。因此，對于在急診下DSA不適合于顱內動脈瘤的診斷，這樣有延誤動脈瘤夾閉最佳時間，但對于CTA及其他影像學診斷為陰性的動脈瘤患者，采取DSA檢查有確診的可能。

3.3 磁共振血管造影（MRA）和磁共振成像（MRI）

MRI對顱內動脈瘤的診斷具有重要的意義，可根據動脈瘤周血腫分解產物來判斷出血的時間，還可明確顱內動脈瘤的瘤周腦組織情況、大小和血栓情況有獨特之處，而MRA能建成橫斷面、斜位平面和矢狀面的圖像，且能多角度旋轉，臨床醫師可根據自己的需要來觀察動脈瘤。盡管MRA與MRI聯合檢查顱內動脈瘤具有較高的敏感性和特異性，但MRA技術仍存在許多局限性。有些動脈瘤頸部的血流相當復雜，其失相位可導致信號丟失，影響動脈瘤的診斷，而MRA對于小的動脈瘤及視野空間不如CTA和DSA，因此，MRI及MRA不是顱內動脈瘤的首選方法，可能是無意中檢查懷疑有動脈瘤，而最終的確診還是要通過CTA或DSA檢查。

4 治療

顱內動脈瘤的治療方法主要有2種：開顱夾閉術和血管內彈簧圈栓塞術。開顱夾閉術是近50年來的主流治療方式。而血管內彈簧圈栓塞術是一種新興治療方法，經過10余年的發展該方法逐漸普及，在很多醫療機構其治療量已超過開顱夾閉術，但2種方法的療效仍存有爭議。

4.1 開顱顯微手術治療

自1964年Kurze將顯微手術引入到夾閉顱內動脈瘤以來，動脈瘤頸夾閉術一直是治療顱內動脈瘤的最佳手段之一［13］，能清晰地顯現載瘤動脈，并減少周圍腦組織的損傷，有效地清除顱內積血和血腫，減輕腦血管痙攣，采用顯微手術直接夾閉顱內動脈瘤一直是治療顱內動脈瘤的“金標準”，這得益于諸多領域的發展，包括顯微神經外科技術、手術顯微鏡的應用和器械的發展、重癥監護治療和麻醉的進步、診斷設備的改進。其手術適應證有以下幾點：1）大腦中動脈分叉部動脈瘤［14］：這部分動脈瘤因其特殊的瘤頸解剖結構不適合行血管內栓塞治療，易造成彈簧圈突入載瘤動脈甚至脫落影響載瘤動脈血供甚至閉塞，即使予以球囊或支架輔助亦有較大風險。2）寬頸動脈瘤：雖然由于支架輔助栓塞技術的發展使寬頸動脈瘤不再是血管內栓塞術的禁忌，但在動脈迂曲部位及相對細小動脈處支架的應用受到限制，另外為防止血栓形成，放置支架的患者需長期或終身服用抗凝藥物。3）有臨床壓迫癥狀的動脈瘤：常見于巨大動脈瘤，開顱手術有助于解決動脈瘤的占位效應。4）費用預算：在國內血管內治療費用往往數倍于開顱手術費用。5）其他情況需要同時手術，如伴有需手術清除的顱內占位效應明顯的血腫，或動脈瘤與腫瘤伴發等。6）一些復雜動脈瘤如與穿支動脈關系復雜甚至穿支動脈是從動脈瘤體部發出，無法行栓塞治療，開顱手術夾閉亦很難，但可通過設計特殊動脈瘤夾對穿支動脈塑形達到治愈目的。7）其他不適合行血管內栓塞治療的情況，包括醫院設備、醫師技術不足以及患者自身原因等。

4.2 血管內彈簧圈栓塞術

由于顱內動脈瘤的大小、形狀、部位、患者年齡及病情等原因，手術夾閉治療很困難。1973年前蘇聯莫斯科神經外科學院的Serbinenko首次成功地用可脫性乳膠球囊經血管內閉塞了載瘤動脈，在有限的病例中進行了血管內治療顱內動脈瘤的最初嘗試。意大利學者Guglielmi和他的同事們于1991年在美國洛杉機加利佛尼亞大學醫療中心研制出電解脫鉑金彈簧圈系統，又稱為GDC。GDC的問世開創了血管內技術治療顱內動脈瘤的新紀元［15］。近年來血管內治療發生了許多技術革新，球囊再塑型技術、支架結合微彈簧圈技術、雙微導管技術的應用使其治療適應證更加拓寬。適應證主要有：1）顱內巨大動脈瘤，如頸內動脈海綿竇段、巖段、血管內治療已成為首選［16］。2）梭形及壁間動脈瘤：支架輔助栓塞技術的出現使梭形及壁間動脈瘤可通過血管內治療得到治愈。3）后循環動脈瘤［17］：目前越來越多的神經外科醫師認同后循環動脈瘤應采用血管內治療方法，特別是基底動脈分叉部動脈瘤。4）手術夾閉失敗者或夾閉后復發者。5）對多發性動脈瘤、全身狀況差不能耐受手術、高齡的患者。6）多次蛛網膜下腔出血，瘤周粘連明顯，開顱手術風險較大者。另外如血腫較大，有腦疝形成者，盡快明確診斷同時，在載瘤側頸內動脈預置不可脫球囊導管爭取手術時機，盡快開顱血腫清除，并行動脈瘤夾閉，也不失為一種有效治療方法。

4.3 開顱夾閉術與血管內彈簧圈栓塞術聯合應用

目前絕大多數的顱內動脈瘤通過開顱夾閉術和血管內彈簧圈栓塞術其中的一種方法即可得到治愈。如果單獨采用開顱手術夾閉或血管內栓塞術有困囊時，有學者研究應該采用聯合手術［18］。可根據開顱手術與血管內治療各自所具備的優勢，將兩者結合起來，可相互彌補各自的不足，優越性在于：1）在病變處理后、關顱前即刻造影進行評價，及時修正治療的不足；2）可以縮短治療時間，節省治療費用，減輕患者痛苦和心理負擔。L.Hacein Bey等［19］報道聯合治療12個復雜動脈瘤，其中11個動脈瘤得到完全閉塞，并且沒有患者發生再出血、沒有死亡。聯合治療可以使病人取得良好的療效，但是在應用聯合應該謹慎，因為聯合手術的應用，同樣也使患者承擔更多并發癥的風險［20］，其中原因之一就是在施行血管內治療時同時會抗血小板治療，這可能會給開顱手術帶來術中止血困難的問題，但一些復雜動脈瘤采取聯合治療是有必要的，具備一定的可行性和有效性。至少目前血管內治療無法實現血管搭橋等血運重建技術。可能會成為治療一些復雜顱內血管性疾病的新方法。

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