腹膜后副神經節瘤患者的圍術期護理

王紅美，劉小美

（1.南昌大學第一附屬醫院普外科，南昌 330006；2.浙江大學附屬第一醫院泌尿外科，杭州 310006）

副神經節瘤是起源于副神經節組織的腫瘤，臨床上較少見，而腹膜后副神經節瘤起源于腹膜后交感性副神經節組織，副神經節瘤中約10%發生于后腹膜，且可以發生于任何年齡組的人群，無明顯性別差異［1］。主要臨床表現為陣發性或持續性血壓升高、交感神經興奮癥狀、代謝異常、胃腸功能紊亂等，術前診斷常不明確，其治療方式以手術切除為主。由于病情復雜多變，做好圍術期護理對于手術的成功有著重要作用。2000年1月至2010年11月，南昌大學第一附屬醫院收治13例腹膜后副神經節瘤患者，將其圍術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組腹膜后副神經節瘤患者13例，男5例，女8例，年齡22～74歲，平均47歲。病程1周～4年。入院時診斷腹膜后腫塊7例，肝占位2例，嗜鉻細胞瘤2例，左腎上腺占位2例。其中合并高血壓5例，有發作性頭暈、心悸，最高血壓達220／180 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；合并糖尿病3例，餐后血糖最高達20.1mmol·L－1；合并心律失常6例（有ST段壓低1例，心動過緩4例，加速型房室交界性自主心律1例）；合并消化系統癥狀（腹痛、腹瀉、惡心等）2例；合并貧血1例。10例患者術前均控制血壓，3例由于術前診斷不明確而未在術前控制血壓。手術方式為：全身麻醉下行腫瘤切除術。

本組13例中1例由于腫瘤多發性轉移未做手術；行手術治療的12例中1例因病灶部位無法手術切除僅取病理組織活檢。病理檢查示：嗜鉻細胞瘤4例，腹膜后副神經節瘤7例，腸系膜根部化學感受器瘤1例；其中良性腫瘤10例，惡性腫瘤2例。腫瘤大小（3.4×1.8×1.0）～（26.0×20.0×18.0）cm3。術中血壓劇烈變化8例，最高上升至220／110mmHg，最低至50／30mmHg；脈搏急劇加快2例，達165次·min－1。術后血壓恢復良好。12例手術患者住院時間為15～48d，平均22d，均順利出院，隨訪1～5年未見嚴重并發癥發生。

2 護理方法

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

腹膜后副神經節瘤是一種少見的腫瘤，早期無癥狀，診斷困難。除非腫瘤屬于分泌功能型副神經節瘤，大多數無功能型腫瘤僅僅有疼痛或腹部包塊等癥狀［2］。本組13例中，體檢或患者無意中發現腹部包塊的占53.85%（7／13）。此類患者術前的心理狀態與其他疾病不完全相同，除了手術給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外，由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態，輕微刺激即可導致血壓波動［3］。護士應注意：1）須耐心為患者進行心理疏導，講解疾病的相關知識；2）在各項檢查治療前向患者說明其目的；3）做好家屬的思想工作，穩定患者情緒，取得其密切合作，防止意外發生；4）主動向患者及家屬講解手術相關知識，如：手術方法、過程，手術所需的時間及術前、術后的注意事項，消除患者顧慮，使其積極配合治療；5）鼓勵患者訴說自己內心的恐懼與不安，及時進行心理干預。

2.1.2 血壓的監測

密切觀察血壓和脈搏的變化，4次·d－1，注意陣發性或持續性高血壓、或高血壓與低血壓交替出現等病情變化，測量血壓做到“四定”：定時間，定部位，定體位，定血壓計，并做好記錄。還應保持病房的安靜、舒適，避免給予機械刺激；無論在醫護操作時或者患者自身活動時，避免刺激、按壓腫瘤區［4］；告訴患者應避免情緒激動、提重物、劇烈活動、用力咳嗽、用力排便及過度勞累等。

2.1.3 使用藥物的管理

遵醫囑正確指導患者用藥，用藥按時、按量、看服下肚。本組患者于術前2周開始服用酚芐明，10mg·次－1，q8h，以后根據血壓情況按醫囑及時調整劑量。如果心率＞110次·min－1，給予口服鹽酸普萘洛爾。記錄24h出入量，監測患者水、電解質變化。血壓一般控制在120／80 mmHg左右，心率控制在80次·min－1左右，用藥期間囑患者不可在無人照顧的情況下隨意下床活動，改變體位時動作盡量緩慢（尤其是夜間起床時），以免發生體位性低血壓。患者一旦發生高血壓危象，應及時通知醫生，采用心電監護儀觀察患者血壓、心率，立即給予酚芐明或鹽酸烏拉地爾口服，有時配合使用心痛定，效果更佳。本組有1例患者發生高血壓危象，均對癥處理后緩解。

2.1.4 密切觀察病情變化

觀察患者有無頭痛及頭痛的程度、持續時間，是否伴有其他癥狀，如心悸、視力模糊、面色蒼白、四肢厥冷、大汗等，有異常應及時通知醫生給予處理。本組有2例患者出現上述癥狀。

2.1.5 飲食護理

給予高熱量、高蛋白質、維生素、易消化飲食，避免飲含咖啡因的飲料。同時，合并糖尿病者應該嚴格控制總熱量，嚴格限制各種甜食，多食含纖維素高的食物，并注意監測血糖、體質量的變化。

2.2 術中護理

2.2.1 迅速建立靜脈通道，準備好擴充血容量

由于腹膜后副神經節瘤在手術過程中受到刺激會引起血壓升高及心律失常等，因此應做好急救準備。術中應建立3條靜脈通道，第1條供輸血與輸液，第2條供輸注控制血壓及心律失常藥物，第3條供測量中心靜脈壓［5］。

2.2.2 動態監測生命體征，尤其是血壓的變化

手術過程中與麻醉師一起動態地觀察患者生命體征的變化，觀察手術進程，手術切除瘤體時必然會導致血壓、心律的波動，注意做好相關記錄。

2.2.3 做好術中配合及術中應急處理的準備

熟悉手術步驟和意外的應急處理，除準備常規的手術用品外，還要備好無損傷血管鉗、鑷、縫針，以備術中損傷下腔靜脈應急使用。整個手術過程中，密切觀察手術進展，以嫻熟的技術準確傳遞各種手術器械，縮短手術時間，減少并發癥［6］。

2.3 術后護理

2.3.1 血壓的監護

手術后，患者多被送至加護病房進行嚴密監護。術后患者取平臥位，術后當天盡量減少搬動，持續吸氧，心電監護，嚴密監測血壓、脈搏，每5 min測血壓、脈搏1次，血壓、脈搏正常后逐步延至15、30、60min1次，直至平穩。觀察24h，平穩后每4h測1次，并做好記錄。

2.3.2 管道的管理

1）保持靜脈輸液通暢。中心靜脈插管每日換藥1次，保持穿刺部位無滲血，嚴格無菌操作，預防感染，輸液完畢后，用肝素鹽水正壓封管，避免管道堵塞。2）保持胃管、引流管和尿管的通暢。避免其折疊、扭曲、脫落，并記錄引流量、顏色、性質，發現異常及時報告醫生處理。

2.3.3 低血容量休克的護理

腫瘤切除后，會引起兒茶酚胺的濃度快速下降，大量血管床突然松弛、擴張，極易因有效循環血量相對不足而發生低血壓，甚至休克。為預防低血容量休克，應注意：1）保持2條靜脈通道通暢，1條用于輸液與輸血，維持循環血量，另1條用于微量泵輸注血管活性藥物達到調整血壓的目的。2）監測中心靜脈壓，根據中心靜脈壓調整患者的輸液量和速度。3）準確記錄24h出入量，提供補液量的參考。4）遵醫囑檢測各項生化指標，注意水、電解質的平衡。

2.3.4 呼吸道的管理

本組有4例患者由于病情危重，術后給予氣管插管、呼吸機輔助通氣。護士應注意：1）妥善固定氣管插管，隨時檢查氣管導管的插入深度，氣管導管要固定牢靠，避免隨呼吸運動上下滑動損傷氣管黏膜；指導患者可將頭部稍微后仰，減輕氣管導管對咽、喉部的壓迫；選用適當的牙墊固定氣管導管，避免患者將氣管導管咬扁。2）保持呼吸道通暢，注意觀察口腔及導管內的分泌物，及時給予吸痰清理；每日進行口腔護理時應將氣管插管固定好。3）經常檢查呼吸機有無漏氣，管道有無接錯，呼吸機與氣管導管有無脫開等，以保證呼吸機正常工作。4）氣管拔管后應密切觀察患者有無會厭炎、喉痙攣等并發癥發生，并給予吸氧，以預防低氧血癥。

2.3.5 并發癥的護理

1）心律失常：由于患者長期受內源性兒茶酚胺的作用，外周血管持續收縮，心耗負荷持續過重。本組有2例患者出現心律不齊，心動過速，遵醫囑給予心得安治療后緩解。同時要注意有無藥物不良反應，密切觀察心率變化，認真傾聽患者主訴，觀察有無其他癥狀。

2）腎上腺危象：術后72h內應密切觀察患者病情變化，以便及時發現腎上腺危象癥狀，同時給予糖皮質激素替代治療。術后24～48h內不宜隨意搬動，待心率、血壓穩定后方可允許其下床活動。術后遵醫囑定期查尿內兒茶酚胺及其代謝產物含量。

3 討論

腹膜后副神經節瘤是臨床上比較少見的一種疾病，因其臨床表現不一，常常使得初期的臨床診斷不夠明確，因此在整個疾病的初期，應根據患者的具體情況有效地進行心理疏導，做好心理護理，使得患者能更好地配合治療。此外，診斷明確后，對于功能性副神經節瘤及非功能性副神經節瘤應區別對待。筆者體會：1）術前的心理疏導，重視擴容，有效控制血壓是治療本病的關鍵；2）術中積極配合，注意調整用藥滴速，維持有效血容量的穩定，注意糾正心律失常，也是治療該病的重要環節；3）術后應密切觀察生命體征，嚴密監測中心靜脈壓，防止低血容量休克，積極預防和處理并發癥。總之，只有充分做好圍術期的觀察與護理，才可有效地降低手術風險，提高治愈率。

［1］李魯濱，沈來根.腹膜后副神經節瘤的診治進展［J］.國際外科學雜志，2006，33（6）：440－441.

［2］南成哲，孔慶龍.腹膜后副神經節瘤的圍手術期處理［J］.中華臨床醫學雜志，2006，7（4）：55.

［3］武曉.副神經節瘤腹腔鏡手術圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2009，23（18）：2861.

［4］李芙蓉，吳麗華.11例嗜鉻細胞瘤患者圍手術期的護理［J］.當代護士，2005，13（4）：55.

［5］王曉艷.腎上腺外嗜鉻細胞瘤11例圍術期血壓護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14（16）：73－74.

［6］管理英，王愛珍，井月秋.腎上腺外嗜鉻細胞瘤41例圍術期護理體會［J］.齊魯護理雜志，2007，13（16）：1－2.