重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理

孫雪春

重型顱腦損傷患者是指廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)出血，昏迷在6h以上，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征和生命體征的變化［1］。此類(lèi)患者極易引起呼吸道梗阻窒息死亡。氣管切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用在于維持患者氣道的通暢，手術(shù)后護(hù)理尤為重要，本文回顧性分析本院2010年1月—2011年12月收治的56例氣管切開(kāi)重型顱腦損傷患者的臨床資料，總結(jié)重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)手術(shù)后的護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月—2011年12月收治的56例氣管切開(kāi)重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中男43例，女13例;年齡18～72歲，平均63.9歲;腦挫裂傷18例，腦挫裂傷伴顱底骨折12例，腦挫裂傷硬膜下血腫11例，腦挫裂傷硬膜外血腫8例，腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，原發(fā)性腦干損傷2例，顱內(nèi)血腫腦疝形成3例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 病情觀(guān)察

1.2.1.1 意識(shí)的觀(guān)察 意識(shí)障礙是腦損傷患者最常見(jiàn)的變化之一。意識(shí)障礙的程度可協(xié)助辨別腦損傷的輕重，意識(shí)障礙出現(xiàn)的時(shí)間和有無(wú)加重可作為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)［2］，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)及意識(shí)障礙程度。

1.2.1.2 生命體征的觀(guān)察 注意呼吸節(jié)律和深度，脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈壓的變化，若血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高。觀(guān)察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否靈敏，發(fā)現(xiàn)異常變化，及時(shí)告知醫(yī)生，盡早采取救治措施。

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 將患者置于安靜的病室內(nèi)，室內(nèi)溫度為18～22℃，濕度60% ～70%。患者套管上面覆蓋2～4層濕紗布層，室內(nèi)經(jīng)常灑水或用加濕器，定時(shí)用空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣，床單位、桌面及地面使用含氯消毒劑擦拭。保持全身皮膚清潔，溫水擦浴2次/d，使患者感到舒適，定時(shí)翻身，尤應(yīng)注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時(shí)翻身，一般情況較好者可每3～4h翻身一次。必要時(shí)使用氣墊床防止壓瘡的形成。對(duì)長(zhǎng)期留置尿管的患者，應(yīng)預(yù)防泌尿系感染。每日用洗必泰消毒尿道口2次，每日更換尿袋1次，每周更換導(dǎo)尿管1次。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持尿管通暢，準(zhǔn)確記錄尿量及性質(zhì)，定時(shí)測(cè)量尿比重，定期檢查尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)異常，立即告知醫(yī)生，采取治療措施。每日2次口腔護(hù)理，用0.9%氯化鈉溶液棉球擦拭口腔黏膜，口唇干燥者涂液體石蠟。眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護(hù)，無(wú)需隨時(shí)觀(guān)察瞳孔時(shí)，可用紗布遮蓋上眼瞼，以預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生。

1.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 (1)出血:手術(shù)后切口少量出血可用明膠海綿止血。如在吸痰時(shí)患者自感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕出血的可能，一旦發(fā)生大出血立即進(jìn)行氣管壓迫止血。(2)窒息:干痂脫落會(huì)阻塞呼吸道可引起窒息，故氣管套管必須每日進(jìn)行清洗、煮沸消毒2次。吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起缺氧、呼吸困難可引起窒息，故每次吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15s。外套管脫落及異物掉入可引起窒息，所以要覆蓋濕紗布防治灰塵及異物掉入氣管，對(duì)意識(shí)不清的患者不能用薄紗布，一旦外套管脫落，立即用止血鉗分開(kāi)切口，將套管沿切口插入。

1.2.4 體位護(hù)理 手術(shù)早期取平臥位，24～48h后可抬高床頭15～30°，以利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫。保持頭與脊柱在同一直線(xiàn)上，頭部過(guò)伸或過(guò)屈均會(huì)影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓［2］。

1.2.5 套管護(hù)理 選擇粗細(xì)適宜的氣管套管，每日檢查套管是否牢靠，松緊以能容一指為宜。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，內(nèi)套管采用煮沸消毒或2%碘伏浸泡消毒，6～8h/次。

1.2.6 吸痰護(hù)理 吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，同時(shí)吸痰本身對(duì)呼吸道又是一種損傷，因此必須嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法、技巧［3］。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用一次性吸痰管，吸痰時(shí)動(dòng)輕柔，以減少對(duì)氣管壁的損傷，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸痰前后給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧含量，防止時(shí)間長(zhǎng)造成血氧飽和度下降［4］。

1.2.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 創(chuàng)傷后的應(yīng)急反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可加重腦水腫。因此，必須及時(shí)、有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。早期可采用腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。無(wú)消化道出血的患者盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于患者的康復(fù)。

1.2.8 心理護(hù)理 重型顱腦損傷患者都有意識(shí)障礙，應(yīng)積極安撫患者家屬情緒，使其積極配合工作。患者意識(shí)清楚后，應(yīng)關(guān)心和體貼患者，給予精神上的支持，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，由于氣管切開(kāi)手術(shù)后患者不能發(fā)音，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要給予語(yǔ)言解釋或用肢體語(yǔ)言表達(dá)，也可讓患者用書(shū)寫(xiě)的方式進(jìn)行交流。

1.2.9 康復(fù)訓(xùn)練 腦損傷后遺留的語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、或智力障礙在損傷后1～2年內(nèi)有部分恢復(fù)的可能，應(yīng)提高患者的自信心;協(xié)助患者制定康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練，如語(yǔ)言、記憶力等方面的訓(xùn)練，以提高生活自理能力以及社會(huì)適應(yīng)能力。

2 結(jié)果

56例氣管切開(kāi)重型顱腦損傷患者中39例臨床治愈，6例發(fā)生肺部感染，占10.7%，5例死亡，6例自動(dòng)出院。

3 討論

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救重型顱腦損傷患者呼吸問(wèn)題中極為重要的措施，其護(hù)理要點(diǎn)的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷及防止呼吸道感染。

護(hù)理人員必須加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高自身專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，熟練掌握氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察患者的病情變化，從而避免氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治愈率。

1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，254－255.

2 曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，381－385.

3 王秀娟.腦出血患者氣管切開(kāi)手術(shù)后的護(hù)理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29(16):114－115.

4 王其新.現(xiàn)代臨床急救進(jìn)展［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:354.