構建醫療糾紛專業調解組織的法律思考

陳 穎

（昆明醫學院法醫學院，昆明 650500）

構建醫療糾紛專業調解組織的法律思考

陳 穎

（昆明醫學院法醫學院，昆明 650500）

我國醫患關系緊張的重要原因是現行醫療糾紛解決機制存在缺陷，建立一個中立的醫療糾紛專業調解委員會是是解決這一問題的有效辦法。該機構應由國家司法機關按照人民調解的性質設立，并結合醫療責任保險的強制推行。

醫療糾紛；調解；中立

最近幾年，由于醫療糾紛而發生的沖擊醫院、干擾醫療秩序的惡性事件處于上升趨勢。2002年，這類事件有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年則超過了1萬起。[1]中國醫師協會2006年10月16日至20日，在北京、湖南、甘肅、大連、沈陽、武漢等地，向350家醫院就“醫鬧”現象做了問卷調查，調查結果顯示，在被調查的350家醫院中，“醫鬧”事件發生率為97．92%，2005年全年共發生“醫鬧”事件735起。[2]醫療糾紛高發和“醫鬧”現象的產生在很大程度上反映出醫療糾紛解決機制的匱乏。醫患雙方一旦發生糾紛，不少患者不知所措，有些醫院也不能選擇相應的解決辦法，使得問題通過正常渠道得不到解決，引發“醫鬧”這一非法地私力救濟方式盛行，社會影響非常惡劣。

醫療行業是一門具有高風險性質的行業，醫療糾紛是不可能不發生的，雖然醫學技術的進步和醫生良好的職業道德在一定的范圍內可以減少醫療糾紛的發生，但是有效的醫療糾紛解決機制才是化解糾紛的出口，才是正常醫療秩序和保障，因此，這一機制在構建和諧醫患關系中發揮著非常重要的作用。

根據國務院《醫療事故處理條例》的規定，當前醫療糾紛處理有3種途徑——醫患雙方自行協商、衛生行政機關調解和人民法院訴訟。①然而在實踐中，這三種形式，都存在一定的制度缺陷。

1 現行制度處理醫療糾紛的制度缺陷

1.1 醫患雙方自行協商

發生醫療糾紛后，多數醫院和患者首先選擇此種方式，在絕大多數醫院也設有專門的部門負責處理醫療糾紛。但是，因為醫院和患者雙方缺乏信任,很難形成一致意見,反而容易將矛盾進一步激化。

1.2 醫療糾紛行政調解的缺陷

第一，衛生行政部門作為調解人的中立性受到質疑。由于衛生行政部門與醫院的特殊關系，再加上有時衛生行政部門往往以醫院利益的代表者出現，很多患者認為衛生行政部門與醫院是一回事，由衛生行政部門主持調解，心理上有強烈的不安全感，甚至認為衛生行政機關偏向醫療機構而往往拒絕調解。

第二，范圍僅僅限于判別是否是“醫療事故”，是事故的可能予以處理，而對不構成事故的醫療過失行為則基本不予處理。

第三，衛生行政部門完全以鑒定結論為調解依據，而鑒定中使用的證據的真實性疑義沒有有效的法律解決措施，即鑒定的權威性不足。

第四，醫療衛生機構對讓衛生行政部門參與處理醫療糾紛存在著“心理障礙”。衛生行政部門參與醫療糾紛處理之后，還有一項非常重要的職權，就是處理“醫療機構和醫務人員”，也就是說判斷為醫療事故后，還要依照《條例》和其他衛生管理法規對后者進行行政處罰，這就使主動提出報告的醫療行為人面臨著被處罰的危險，而且醫療機構的報告行為，《條例》規定的是“重大醫療過失行為”，這首先就構成了法律上的“自認”行為，是醫療機構自己認為自己存在著“過失”，讓醫療機構處于法律上兩難的局面。這就出現了一旦重大醫療過失行為被定性為醫療事故，就要受到處罰，而只要定性為醫療事故，即使存在重大醫療過失都不會被處罰，許多醫療機構開始主動避開醫療事故技術鑒定和衛生行政部門的參與，寧可通過訴訟和私了也不通過衛生行政機關解決。

1.3 醫療糾紛訴訟制度的缺陷

海淀法院總結了醫療糾紛案件審理的五大難題。[3]一是證據認定難。醫療糾紛案件的重要證據是記載整個醫療過程的病歷。病歷多為醫生手寫，且大量使用醫學專業術語，不具有醫學知識背景的法官很難讀懂，亦無法作出準確判斷。二是短期結案難。法官作出判決，要依賴相關鑒定，包括醫療事故鑒定或者司法鑒定，使得案件較其他的侵權損害賠償至少多了鑒定的環節。一般醫療糾紛案件的審理周期都在一年以上。三是矛盾化解難。醫療糾紛所涉醫療事故的后果一般比較嚴重，患者一方提出的賠償要求一般數額較高，雙方當事人基于切身利益很難作出讓步，法官需花費大量時間和精力穩定當事人情緒，審判工作進展緩慢。四是法律適用難。首先是醫療損害的因果關系難以確定；其次，基于目前醫療糾紛損害賠償存在適用法律的“二元性”，醫療損害賠償的數額難以確定。五是鑒定采信難。《醫療事故處理條例》中，醫療事故鑒定主體有權力、沒義務，因此醫學會鑒定專家一般不能按照證據規則的要求出庭接受詢問。同時，司法鑒定機構中的鑒定人員缺乏臨床經驗，這些情況均使鑒定結論的證明力大打折扣，更是給法官采信設置了障礙。另外，醫療糾紛中因果關系鑒定，是醫學專家或者法醫根據雙方提供的材料，結合自身的知識作出的判斷。這個判斷沒有統一的標準，導致很多案件不同的鑒定機構會得出不同的鑒定結論，有時結論可能會完全相反，也給法庭審理帶來困難。

2 現行制度外的非常態處理的缺陷

2.1 新聞媒體介入

當今社會，新聞媒體不僅僅具有傳遞信息的功能，而且還通過信息引導輿論，從而形成影響局勢和決策的力量。在一項調查研究中，醫患雙方對于新聞媒體介入醫療糾紛解決的傾向性非常明顯的，21家醫院無一例外地全都反對新聞媒體的介入，認為不利于糾紛的解決，醫務人員中有89．1%的人也持同樣的觀點，僅有9．7%認為“一般，無所謂好壞”。患方則反其道而行之，認為“新聞媒體很好，有利于解決醫療糾紛”的高達73．3%。[4]當今的一些新聞媒體為了吸引眼球，對醫療糾紛的報道推波助瀾。雖然新聞媒體可以發揮社會輿論監督的作用，但不能形成患者解決醫療糾紛依賴的主要手段，②這樣不利于醫生的正常執業和醫療衛生秩序。

2.2公安機關介入醫鬧

在解決“醫鬧”問題時，有的地方借助公安機關。公安機關根據《中華人民共和國治安管理處罰法》進行罰款或行政拘留，但是目前公安機關處理“醫鬧”時能做的也很有限，因為醫患糾紛不像單純的治安案件那么簡單，警察很難判斷誰是職業“醫鬧”，因此只能調解，隨便抓人是沒有依據的。

3 建立醫療糾紛專業調解組織的必要性

鑒于以上制度的缺陷，如果能有一個既懂專業知識又和醫療機構沒有多大關系,醫患雙方都能接受的中立調解機構從中調解,顯然不僅能讓醫院避免醫鬧之苦,也能及時維護患者的利益,是一種雙贏的選擇。

人民調解是我國法制建設中一項獨特的制度,是現行調解制度的一個組成部分,具有第三方主持、調解方中立、案件處理快捷等優勢。醫療糾紛是平等民事主體之間發生的一類民事糾紛,屬于人民調解的工作范圍。由于人民調解社會地位中立，不在衛生行政部門領導之下，能有效打消患者“這個機構和醫院是一伙”的顧慮。同時,在醫患之間建立一個緩沖地帶,為雙方提供一個溝通、協商的平臺,為醫療糾紛中的弱方提供證據、法律方面的援助。

4 國外醫療糾紛調解模式

4.1 日本

日本醫師協會參加了日本醫師協會醫生賠償保險責任保險。日本醫師協會賠償責任保險的費用來自醫生會員的會費收入，日本醫師協會從會費中拿出相當的部分充當保險費，以集團的名義與保險公司簽訂合同，被保險人為會員。在處理醫療糾紛時，一般日本醫師協會和保險醫師協會相互配合，共同處理醫療糾紛，并配備律師充當顧問。日本醫師協會和保險醫師協會為了從醫學角度論證醫療事故中醫療過失是否存在，設置了由各科專門醫生組成的論證委員會。

4.2 美國

美國各州的醫師協會和保險公司相互協力，創建了醫療糾紛處理機構。醫療糾紛處理機構是指在醫療事故發生以后，患者提起訴訟前的一段時間內，由其所聘請的專家組成的審查會采取任意的或者強制的方式，對于該醫療事故是否有必要向法院提交等問題進行事前研究的一種非訴訟處理醫療糾紛的機構。這一機構設立的目的在于根據專家的審查，對當事人在訴訟中提出的情況及其訴訟判決結果進行預測，它的主要結果是防止當事人濫用訴訟權利造成不應有的損害后果，減輕社會因處理醫療糾紛所需要的一些不必要的費用，法院對其收集的材料若認為有價值，則可以直接加以適用，從而可以節省訴訟時間和訴訟費用。

醫療糾紛處理機構的專家對醫療糾紛的當事人雖然抱有最好能在此階段徹底解決糾紛的良好愿望，若通過努力仍難以達成一致意見，也不會勉為其難。專家們最主要的是對醫療糾紛的基本事實向當事人進行說明，并且分析醫療糾紛訴訟的價值。醫療糾紛處理機構的專家組成因州而異，主要是由醫療專家和法律專家組成。伴隨著醫生醫療糾紛處理機構的導入，法院處理醫療糾紛的時間與過去相比縮減了一半。過去處理一件醫療糾紛案件通常需要2年左右的時間，現在大都在10個月以上1年以內能夠得以解決。

4.3 德國

由各州的醫師協會和保險公司合作成立醫療糾紛的調停機關和鑒定機構。例如，北德醫生責任調解部門就損害賠償問題進行庭外調解，參與人為醫患雙方及保險公司。北德醫生責任仲裁調解處有固定人員23人，有法律人士、醫生、鑒定人。該調解處屬于民事合伙性質，人員報酬由醫生協會負責(還有責任保險公司及醫生會費)。一年大約有4000件案件，其中35%醫院存在過錯。仲裁調解處就是否存在過錯仲裁，也可以給予賠償的建議，由受損方與保險公司協商，協商不成的，到法院訴訟。如達成協議，雙方按照協議履行。

另外一種模式是柏林、勃蘭登堡醫療保險協會服務部，提供以下服務：1.咨詢服務。包括醫療服務及法律問題，使患者清楚地知道醫生為其進行哪些治療以及醫療中的過錯在哪兒，幫助患者得到賠償。2.找鑒定人鑒定醫療過程中是否存在過錯，是什么過錯。3.調查、了解。如患者認為醫療中存在過錯，提出要求后，醫療保險協會則要了解治療前后以及治療中的情況，并對此給予評價。4.中介服務。如幫當事人找律師。5.如果醫療過程中存在過錯，則幫助患者完成相應訴求，提供格式文件，由患者填寫后寄往相關醫療機構；如無醫療過錯，則幫助患者與醫生建立信任關系。6.后續工作。如病人死亡后，醫療保險機構會陪伴病人家屬完成后續工作，此服務是免費的。7.提供心理咨詢，幫助患者建立獲得賠償的信心。由于醫生損害賠償責任保險的存在，使得糾紛各方更理智地對待糾紛，更冷靜地予以解決。保險公司作為第三方在醫療糾紛解決中發揮著相當重要的作用。

5 國內現行試點城市模式

5.1 北京市衛生法研究會醫療糾紛調解中心（MDIC）[5]

北京衛生法研究會醫療糾紛調解中心依托北京衛生法研究會，有醫療糾紛調處、醫療風險管理、衛生法律、臨床倫理學、法律專家咨詢五個委員會五大技術支持系統。

北京衛生法研究會醫療糾紛調解中心設有調解防范處、協調通聯處、法律事務處和綜合辦公室四個部門和三個調解庭。同時在九個區縣設有調解分中心。目前，北京衛生法研究會醫療糾紛調解中心管理班子4人，其中三人是曾長期從事醫療糾紛處理和醫療事故技術鑒定的專家，一人是從事十余年醫療損害賠償案件審理的退休法官。中心共有各類專業技術人員41名。醫院高管人員、副高以上醫師、高級法官、高級經濟師13人，中級職稱9人。其中具有醫學法學雙學歷的兼職律師4人，既從事過臨床又從事過行政醫政管理或醫院醫務管理的退休人員17人。

該中心的優點在于：第一，解決了大量醫療糾紛、平息了大量矛盾。從2005年到2007年9月月底，中心共受理醫療糾紛2539件，醫院糾紛從院內向院外轉移成功率98%；結案1977件，結案率79．1%，結案時間最短3.5小時，平均36天。許多當事人對調解結果表示信服，而且不少患者當事人還對調解中心表示感謝。第二，節約了解決醫療糾紛的社會成本。該中心不收費，直接減輕了患者解決糾紛的成本。中心原則上也不鑒定，有一支專業化的調解隊伍，整體解決糾紛的成本較低。根據中心的統計和估算，中心處理的案件，比按訴訟、鑒定等方式處理至少節省社會成本2800萬元。第三，調解方式更加人性化。醫療糾紛發生后，醫方或患方通過24小時熱線電話向中心報告，醫方和調處人員向患方履行告知義務，向患方提供有關醫療糾紛調處的須知，向患方告知調解程序、訴訟程序、行政程序、鑒定程序。如果是突發緊急案件，調處機構立即派調處人員趕赴現場，到現場調處、勘查和調查取證，做好現場勘查筆錄。現場處理時，尊重和理解患方，講究語言規范，做好心理溝通，情感疏導，把患方勸導到調處機構來對話，逐條宣講有關法律法規條文和有關臨床醫學技術知識。第四，調解與理賠直接結合，有利于調解結果的直接落實。北京衛生法研究會醫療糾紛調解中心與保險公司合署辦案、一站式全程全方位服務。保險公司對調解結果直接認同。患者權利的實現非常直接、快捷。不存在調解結案后，醫院一方不履行調解協議的問題。第五，調解過程中注意防范。醫療糾紛調解工作關口前移，中心幫助醫院健全和實施醫療糾紛防范處理程序標準，利用醫療糾紛調處中的典型案例和醫療過失因果分析、責任分析的案件統計資料、數據，組織醫療風險防范專家到醫院講課培訓。

5.2 深圳市醫療糾紛第三方調解委員會模式[6]

2008年，深圳衛生部門起草了《深圳市醫療糾紛防范和處理暫行辦法》(征求意見稿)，在該辦法中首次明晰了醫療糾紛第三方調解委員會的具體設置情況和調解程序。該《辦法》規定，醫療糾紛第三方調解委員會為公益性、中立性、專業性的醫療糾紛人民調解組織，由具有醫學、法學和心理學專業知識的專職人員組成，隸屬于深圳市人民調解委員會，由深圳市司法局統一管理。其運行費用由深圳市財政支付。“醫調委”在市、區、街道的司法局和司法所設立醫療投訴專線并派專職人員值守；同時在一級或以上醫療機構內設立專用的醫療投訴接待室；接受投訴處理后需在48小時內展開調查，不得向任何一方當事人收取服務費用。

5.3 寧波市醫療糾紛人民調委會和市醫療糾紛理賠處理中心聯合調解模式[7]

2008年3月《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行辦法》實施，在全國率先運用人民調解機制，實行醫療事故責任保險處理醫療糾紛。根據這一辦法,醫患之間介入了市醫療糾紛人民調委會、市醫療糾紛理賠處理中心。醫療機構向保險公司投保醫療事故責任險,發生醫療賠款糾紛后,由保險公司組成的共保體下屬的醫療糾紛理賠處理中心參加處理、理賠。患方索賠額超過1萬元的醫療糾紛,均由調委會、理賠處理中心負責處理。調委會獨立于衛生行政部門之外,由司法部門負責日常管理和人員招聘,經費由財政保障,不向醫患雙方收取費用。

6 構建醫療糾紛專業調解組織的建議

6.1 明確醫療糾紛專業調解組織的法律地位

北京衛生法研究會醫療糾紛調解中心工作人員的報酬來自保險公司，調處經費也來自保險公司，盡管中心極力表明自己是“獨立、中立的第三方”，但其地位的中立性始終受到人們的質疑。醫療糾紛專業調解組織應由國家司法行政機關管轄為佳。首先,司法機關是以管轄涉法事務為責，醫療糾紛自然是其責任范圍內事項。其次，司法機關與醫方、患方均無行業等方面的關系,中立地位確切。再次,司法機關是國家機關,具有權威性。該組織的運行費用也應由財政支付。

6.2 醫療糾紛專業調解組織的建立應與醫療責任保險推行相結合

機動車交通事故責任強制保險的推行，使得交通事故受害人不論是否有責任都能得到經濟賠償。同樣，發生醫療損害的患者不論醫院是否有責任也應該得到經濟上的賠償。推行強制醫療責任保險制度，設立醫療損害賠償基金，建立醫療風險社會分擔機制。強制性醫療責任險的投保人是醫院和醫生本人。同時還應建立社會保障機制，如無過錯輸血感染、重大或者新發傳染病、疫苗引發疾病等，這一機制的投保人應當是政府，經費由財政支付。另外，還需要擴大醫療責任保險的險種，增加醫療意外險等險種作為醫療責任險的補充。

6.3 醫療糾紛專業調解組織的組成要具有多元性

調解委員會調解人員組成調解員的人選應該包括法律專家、醫學專家。仿照我國醫療事故鑒定專家庫制度,建立醫療糾紛調解人員庫。在糾紛個案處理方面,隨機抽取各不同專業、不同領域的人員;或者由委員會自行選擇調解員；或者由當事人選擇調解員。

6.4 明確調解協議的法律效力

明確專業醫療糾紛調解委員會屬于人民調解性質后，按照2010年《中華人民共和國人民調解法》的規定，認定調解協議的法律效力，確保調解協議在一定程度上的強制執行力。具體操作如下：經醫療調解委員會調解達成的調解協議，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。醫療調解委員會應當對調解協議的履行情況進行監督，督促當事人履行約定的義務。經醫療調解委員會調解達成調解協議后，當事人之間就調解協議的履行或者調解協議的內容發生爭議的，一方當事人可以向法院提起民事訴訟。經醫療調解委員會調解達成調解協議后，雙方當事人認為有必要的，可以自調解協議生效之日起三十日內共同向法院申請司法確認，法院應當及時對調解協議進行審查，依法確認調解協議的效力。法院依法確認調解協議有效，一方當事人拒絕履行或者未全部履行的，對方當事人可以向法院申請強制執行。法院依法確認調解協議無效的，當事人可以通過人民調解方式變更原調解協議或者達成新的調解協議，也可以直接向法院提起民事訴訟。

注釋：

①國務院《醫療事故處理條例》第四十六條規定，發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。

②例如在發生在2005年轟動一時的“哈爾濱天價醫療費”中，患方通過曝光事件，向上級部門施壓，使得有關醫院和人員受到了某種“行政處罰”。患者利用輿論來施加壓力，促使上級部門介入，由行政手段解決問題。患者既贏得了遭到不公正待遇的名聲，又避免了承擔某些不利后果的風險。這是在當前社會條件下，患方可以采取有利手段贏取糾紛勝利的重要途徑。

[1] 高強.醫患關系和諧是健康的基本條件[N/OL].http://news.sina.com.cn/o/2007-03-12/062911390542s.shtml.

[2] 鄧雨珍.醫院診療秩序誰來維護——探討醫療糾紛解決途徑[J].中國醫院法治,2007,(4).

[3] 北京市高級法院研究室.北京市海淀區法院調研醫療糾紛案件審理周期較長的原因并提出對策[J].法庭內外,2011,(1).

[4] 付子堂,于嘉川,張永和,洪磊.醫療糾紛案件審理之實證分析[M].北京:人民法院出版社,2006:38.

[5] 劉洪田,張云霖,吳舒玲.醫療糾紛調解中心是解決處理糾紛的新平臺[J].中國醫院管理,2006,(5).

[6] 王勺.醫療糾紛引入人民調解機制值得推廣[N].桂林日報,2009-01-11.

[7] 孫瑞灼.醫療糾紛“第三方”調解值得期待[N]..中國經濟導報,2008-8-23.

Establishing the Neutral Institution for Mediating Medical Dispute

CHEN Ying
(The Forensic School of Kunming Medical University ,Kunming 650500,China)

The tense relationship between doctors and patients mainly results from defect of the practical resolving system of medical disputes .In order to solve this problem, it may be an effective way to set upon authoritative neutral institution by the government for mediating medical dispute with the enforcement of a compulsory liability insurance.

medical dispute; intermediation; neutrality

D915.1

A

1008-9128（2012）04-0064-05

2012-02-13

云南省哲學社會科學規劃課題項目《醫療糾紛第三方調解機制研究》（云宣通【2009】67號）

陳穎（1979—），女，昆明人，講師，法學碩士。研究方向：醫事法學。

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