培美曲塞聯合順鉑治療41例肺腺癌的臨床護理干預

任俏麗，崔紅英，崔占英

(山西省腫瘤醫院，山西太原 030013)

根據世界衛生組織國際癌癥研究中心2004年統計，肺癌總發病數占全部惡性腫瘤發病的20%，死亡占總癌死亡數的23.8%［1］。臨床上非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)約占所有肺癌的80% ～85%，約2/3患者在確診時已屬晚期，失去手術機會，因此化療成為其主要治療手段［2］。培美曲塞是一種多靶點抗代謝的抗腫瘤藥物，為葉酸拮抗劑，可以抑制胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶、甘氨酸核糖核苷甲酰基轉移酶等葉酸依賴性酶，這些酶參與胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷的生物合成，從而達到抗腫瘤的效果，是非鱗型NSCLC一線治療的標準方案，同時也是二線治療的推薦方案。本文通過回顧分析2008年8月至2012年2月山西省腫瘤醫院41例接受培美曲塞聯合順鉑治療的晚期肺腺癌患者的臨床資料，總結新一代化療藥物培美曲塞的使用方法及毒副反應，探索對毒副反應的對癥處理和護理干預，以有效地提高患者的生存質量。現將結果總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

41例病例均經病理學或細胞學證實為肺腺癌，其中男性26例，女性15例;年齡32～78歲，中位年齡為59歲;TNM分期:III b期5例，IV期36例。PS評分小于2分;血常規、肝腎功能無明顯異常，心電圖大致正常。

1.2 治療方法

患者接受培美曲塞二鈉聯合順鉑化療，用藥前1周開始口服葉酸400 μg/d，持續到治療結束后3周;用藥前1周肌肉注射維生素 B121 000 μg，每9周1次;用藥前1 d、當天和第2天口服地塞米松4 mg，2次/d。培美曲塞二鈉500 mg/m2第1天靜脈滴注15 min，順鉑20 mg/m2第1 ～4 d靜脈滴注，予水化、止吐和利尿治療，每21 d為1個周期，每例患者至少接受化療2個周期以上。

1.3 療效及毒性反應評價標準

近期療效評價按RECIST實體瘤評價標準，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD);生存期評價采用無進展生存時間(progress free survival，PFS)指標，PFS的定義為化療開始直至腫瘤進展、失訪或死亡的時間;毒副反應按NCI制定的毒性評價標準(第3版)評價毒性反應。

2 護理

2.1 心理護理

護理人員在患者接受化療前與患者或家屬充分溝通，了解患者的心理狀態、經濟狀況及家屬的支持程度，鼓勵家屬積極支持，使其了解良好的社會支持系統對患者軀體和精神系統具有保護和緩沖作用，減輕患者的無助感，保持樂觀情緒［3］。消除患者的緊張與顧慮，積極配合治療。向患者介紹治療成功的病例，增強患者對治療的信心。

2.2 用藥護理

化療前護士應全面了解患者實驗室檢查的各項指標均在正常范圍;告知患者使用培美曲塞治療的目的、優勢、作用機理、注意事項和使用方法等，指導患者準確服用地塞米松片和葉酸片;確保睡眠良好。執行無菌技術操作，掌握配伍禁忌，嚴格按醫囑劑量給藥;化療輸注時選擇粗、直、彈性好的手臂血管行靜脈留置針穿刺或PICC置管輸注，前3 min應由護士床旁監護緩慢滴入，觀察有無過敏反應發生，無不良反應可調快速度，第1次輸注時間要大于15 min，30 min后靜脈滴注順鉑。

2.3 藥物不良反應的觀察及護理

2.3.1 骨髓抑制的護理 化療期間，病室保持通風，限制陪探人員，必要時紫外線消毒病房30 min，每日2次;嚴密監測患者生命體征尤其是體溫的變化，嚴格無菌技術操作，預防感染;定時監測血常規了解血象的變化，如白細胞低于正常值時應給予重組人粒細胞集落剌激因子200 μg皮下注射、血小板低于正常值時可給予白介素Ⅱ3 mg皮下注射，同時要觀察有無出血傾向，避免跌倒碰傷，對于嚴重的骨髓抑制可給予血小板或濃縮紅細胞靜脈輸入。

2.3.2 胃腸道反應的護理 患者在化療期間出現不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐等癥狀。于化療前遵醫囑給予生理鹽水100 mL和托烷司瓊5 mg靜脈滴注或昂丹西酮8 mg靜脈注射，嘔吐嚴重者可給予帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈推注及胃復安20 mg、苯海拉明20 mg肌肉注射，每日1次;飯后用鹽水漱口，保持口腔清潔，促進食欲，進食清淡易消化飲食，少食多餐，多吃蔬菜、粗纖維食物。

2.3.3 疲乏的護理 使用培美曲塞化療多數患者會出現疲乏。根據NCI制定的毒性評價標準(第3版)評價疲乏的分度，Ⅰ度為主觀感覺異常但常規檢查無異;Ⅱ度為輕度無力、無明顯功能障礙;Ⅲ度為肌無力伴功能障礙;Ⅳ度為麻痹。護理人員要根據分度進行護理干預，對于Ⅰ度、Ⅱ度疲乏護士要盡量為患者創造安靜的生活和治療環境，最大限度滿足患者的合理需求;指導家屬患者下床活動時需有人陪伴，預防跌倒碰傷;對于Ⅲ度、Ⅳ度疲乏的患者治療期間應嚴格臥床休息，護理人員協助患者做好生活護理，密切觀察肢體活動情況，及時了解患者動態變化。

2.3.4 肝功能損害的護理 化療前要檢查肝功能，對轉氨酶偏高者慎用或不用化療;化療期間要觀察患者有無惡心、厭食、乏力及黃疸等癥狀，及時報告醫生;指導患者注意休息，飲食以清淡為主;化療結束及時檢查肝功能，如肝功能檢查異常，可遵醫囑使用護肝藥物治療，本組患者經使用護肝藥物異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽靜脈滴注，治療3周后ALT及AST均降至正常。

2.3.5 腎毒性反應 順鉑的腎毒性較強，順鉑給藥前要充分水化，保證用藥前液體入量1 000～2 000 mL;指導患者多飲水，準確記錄出入量，保證24 h尿量＞3 000 mL。本組病例未發生腎毒性反應。

3 結果

3.1 客觀療效

全組41例病例均可評價客觀療效，CR 3例(7.3%)，PR 9 例(22.0%)，SD 13 例(31.7%)，PD 16例(39.0%)，客觀有效率 (objective response rate，ORR)為29.3%。

3.2 不良反應

最常見的不良反應為疲乏，本組病例Ⅰ度疲乏22例(53.6%)，Ⅱ度疲乏6 例(14.6%)，Ⅲ度疲乏 4 例(9.8%)，Ⅳ度疲乏2例(4.9%);Ⅰ度消化道反應20例(48.7%)，Ⅱ度消化道反應 14 例(34.1%)，Ⅲ度消化道反應 3例(7.3%)，Ⅳ度消化道反應 1例(2.4%);Ⅰ度骨髓抑制 14 例(34.1%)，Ⅱ度骨髓抑制12 例(29.2%)，Ⅲ度骨髓抑制 4 例(9.8%)，轉氨酶升高2例(4.9%)，均為Ⅰ度;腎功能未出現異常，所有不良反應停藥經對癥治療后均能緩解。

4 討論

培美曲塞是一種新型多靶點抗葉酸化療藥物，通過對多個葉酸依賴酶，如胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶、甘氨酰胺核苷酸轉甲酰酶及氨基咪唑酰胺核苷甲酰轉移酶的活性的抑制，抑制嘌呤和嘧啶的生物合成，從而影響腫瘤細胞DNA和RNA合成，達到抑制腫瘤的作用［4，5］。目前治療晚期NSCLC的主要目標是最大限度地提高患者的生活質量。培美曲塞治療肺腺癌，療效較好，可顯著改善癥狀，提高生活質量。本組病例使用培美曲塞加順鉑化療發生了不同程度的毒副反應，包括Ⅲ/Ⅳ度疲乏 6例(14.6%);Ⅲ/Ⅳ度消化道反應4例(9.8%);骨髓抑制Ⅲ度4例(9.8%)，Ⅳ度0例;轉氨酶升高2例(4.9%)，均為Ⅰ度;腎功能未出現異常。上述不良反應經過密切的觀察和及時的護理干預得到有效的緩解，保證了化療的順利進行，有效地提高了患者的生活質量。本組41例患者沒有因無法耐受毒副反應而終止化療的。因此作為護理人員掌握培美曲塞的毒副作用的處理方法，及時進行毒副反應的對癥處理和護理干預，能有效地防止意外發生，保證患者化療的順利進行和醫療護理安全。

［1］Ferlay J，Bray F，Pisani P，et al.GLOBOCAN 2002:Cancer Incidence，Mortality and Prevalence Worldwide，Version 2.0［M］.IARC Cancer Base No.5.Lyon:IARC Press，2004.

［2］Yuichiro O.Chemoradiotherapy for Lung Cancer［J］.Expert Opinion on Pharmacother，2005，6(16):2793-2804.

［3］吳青妹.腫瘤術后化療患者焦慮情緒和生活質量調查及健康干預的作用［J］.護理研究，2004，18(12B):2193.

［4］Calvert H.An Overview of Folate Metabolism:Features Relevant to the Action and Toxicities of Antifolate Anticancer Agents［J］.Semin Oncol，1999，26(6):3-10.

［5］Hanauske AR，Eismann U，Oberschmidt O，et al.Invitro Chemosensitivity of Freshly Explanted Tumor Cells to Pemetrexed is Correlated with Target Gene Expression［J］.Invest New Drug，2007，25(5):417-423.