流程管理在護理工作中的實施和效果評價

□ 何菊芳 HE Ju-fang 徐玲芬 XU Ling-fen

護理工作的安全和質量直接關系到疾病的康復和患者的安全與舒適，是醫院工作的重要組成部分。優質的護理工作有賴于高效的護理管理，如何提高護理管理的效能一直是護理專家關注的重點。流程管理(process management)，又稱業務流程管理或企業流程管理(business process management)，它是一種新的管理思想和管理方法[1]。美國著名管理學家和咨詢專家邁克爾·哈默博士認為流程是指一組共同為顧客創造價值而又相互關聯的活動，具有目標性、整體性、層次性、邏輯性、動態性5大特點[2]。近年來，醫學界也將流程管理的思想用于醫院管理之中。為此，我院護理部將流程管理引入到護理安全管理中，并取得了較好的效果。現總結如下：

流程管理的方法

1.流程的制定。（1）制定流程時充分考慮流程管理和環節護理安全管理的關系。重點考慮其目標、理念、要求、組織結構、管理方法的一致性。（2）采用“系統性重新整合－ESIA”方法[3]：即清除（eliminate）、簡化（simply）、整合（integrate）和自動化（automate）改進流程，減少多余環節，構建自然、流暢的流程，縮短護理工作實際操作時間，提高了患者的滿意度和工作效率。（3）制定流程時避免主觀，一切從實際出發，符合臨床護理工作實際。流程管理、臨床路徑和整體護理都是“以患者為中心”，都是以持續地提高服務質量為目標，并符合戴明環的PDCA理論，使護理質量得以螺旋式上升，持續提高。（4）制定流程時體現“四全護理”原則：即全人(整體人)、全程(住院全程)、全家(包括患者家屬)和全隊(全體員工)，兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，盡可能增加護士直接護理患者的時間[4]。減少不必要的時間浪費。

2.流程的分類。所有流程的制定共分七大部分，共295個流程，包括以下幾個方面：（1）日常護理工作流程29個；（2）護理技術操作流程81個；（3）護理意外事件處理流程15個；（4）意外情況應急預案與處理流程22個；（5）常見危重癥急救護理流程33個；（6）相關科室工作流程83個（包括手術室、產科、兒科、血液凈化中心、腎內科、消毒供應中心、五官科等七個科室）；（7）常用儀器操作規程32個。

3.流程的學習和培訓。通過制定符合我院實際的流程制度，護理部分期分批組織各層級護理人員學習、考核。使全體護理人員掌握相關流程的內容，并熟練地應用于實際護理工作中。因此，在實施前要重視護士的需求，加強流程管理理論的宣傳、學習，不斷進行綜合技能培訓[5]。

4.流程的應用和實施階段。所有的護理工作均實行流程化，每項操作必須按流程執行，要求不允許任意簡化流程中的某一個步驟，建立長效的管理機制，完善護理質量考評辦法。護理質量管理實行三級監控，在流程的應用過程中，采取科室自查、護理質控小組互查和護理質量管理委員會不定期抽查相結合的全程、動態護理質量監控。建立“多方位、多視角、多途徑的嚴密監控系統”，實行護理部及科室的二級流程控制網絡系統[4]。護士長隨時檢查，護理部每周到各科檢查流程實施情況，進行專項檢查，征求意見，掌握信息，搜集流程執行中存在的問題，及時分析原因，提出對策，進行整改。在流程的運行中，力求醫護、護患及護士間的充分交流，以暢通流程，提高效率。對優化的特殊流程，可采取以點帶面的形式進行推廣實施。

5.鞏固完善階段。根據流程實施情況，對利于患者，方便護士，提高效率的護理流程進行全面推廣，鞏固完善。同時我們也對護理工作中的潛在問題增加了特殊流程，護理并發癥的管理，如壓瘡患者安全防范流程，墜床、跌倒相關管理流程等。在護理管理中，鼓勵預見和發現問題，及時糾正偏差。每月召開護理安全管理會議，分析護理工作中存在的問題，從流程上分析原因，找出缺陷，不斷地對流程進行修訂完善。

結果

通過流程的制定、學習、實施和不斷的完善，自流程管理模式實施三年來護理不良事件明顯下降，患者對護理服務的滿意度大幅提升。見表1。

表1 2008-2010年護理不良事件及患者滿意度統計

從表1中得出如下結果：（1）護理不良事件呈現逐年下降趨勢。2009年比2008年下降20%，2010年比2009年下降27%，2010年比2008年下降42%；（2）患者滿意度提升。2009年比2008年提升1.1%，2010年比2009年提升1.6%，2010年比2008年提升2.7%。

討論

流程管理早已在西方國家得到應用，特別是在美國的醫院管理中使用更為廣泛，僅1995年美國就有144所醫院實施流程管理，美國賓夕法尼亞州的Beaver醫學中心，成功地在醫院管理領域中應用了流程管理，取得了良好的效益[6]。因此，借簽國外先進的管理方法，對護理安全管理采用流程化管理的先進理念，充分體現以病人為中心的醫療護理模式，并將該模式廣泛應用于臨床護理工作中，可有效減少護理人員不規范的護理行為，進一步提升護理質量。

1.采用流程管理可避免工作遺漏，確保護理安全。護理工作的對象是人，任何不規范護理行為的受害者都是患者[7]。在實施護理流程控制前，由于各班職責較籠統，無系統的操作程序，工作中難免有遺漏之處。在流程控制中，由于護士明確職責范圍，克服隨意性，強化責任心，防止了各種不規范行為的發生，保證了護理安全，護理缺陷明顯減少。結果表明：三年來我院護理不良事件的發生率呈明顯下降趨勢，下降率達42%。

2.為創建零缺陷流程型護理工作模式夯實基礎。護理工作中進行流程控制的核心是以流程為導向進行科學管理，以活動為導向進行流程監控。其優點是將科室的全面質量管理和業務流程重組進行了有機的融合，使業務流程重組與質量控制相互滲透，融為一體。由于流程的邏輯性、可變性和可分解性，使各項護理工作銜接緊密，重點突出，為創建零缺陷護理工作模式奠定了堅實的基礎。

3.有效提升了患者的滿意度。順利完成護理流程變更，實施無縫隙管理，優化了護理工作流程，使患者得到及時、有效、快捷、方便、高效的護理服務，從表1中顯示，近三年來患者對護理工作的滿意度大幅提升。

4.有助于護理工作的規范性和標準化。護理工作瑣碎、繁雜、頭緒多，涉及面廣；護士的業務素質、工作能力參差不齊。流程化管理為護理工作提供多層面、范圍廣的工作流程，如日常護理工作流程、護理技術操作流程、護理意外事件處理流程、意外情況應急預案與處理流程、常見危重癥急救護理流程、相關科室工作流程（包括手術室、產科、兒科、血液凈化中心、腎內科、消毒供應中心、五官科等七個科室）、常用儀器操作規程等等，涉及護理工作的各個環節。護士可快速查閱，對臨床工作起到強有力的指導、警示作用，使護理工作更加規范、嚴謹，對提高護理質量提供支持平臺。

5.縮短了護理管理寬度。護理工作流程管理模式的制定及實行，增強了護理人員的主動性和責任心，保證了護理工作的順利開展，使各項工作細則明確，責任到人，服務到位，縮短了護理管理寬度。

6.確保了護理工作安全進行。護理工作中往往需要投入較多的人力、物力，還有多部門之間的協作，因而容易出現忙亂現象。流程管理使我們將紛雜的工作程序化、標準化。護理人員經過認真學習、嚴格訓練，熟練掌握危重患者管理流程，在工作中避免忙亂、無序，避免重復差錯，減少護理并發癥，使患者安全得以保障，大大提高了危重患者的搶救成功率，提高了危重患者的護理質量。

小結

流程管理是以科學管理為基礎，以臨床護理實踐為指導。科學合理的護理工作流程貫穿于護理安全管理的方方面面。在臨床實踐中，護理工作流程直接影響到患者的治療效果及醫療護理服務的滿意度。為加強護理安全管理，實施無縫隙管理，在護理工作中需要不斷地完善、修訂流程，使護理安全管理日趨規范。流程管理減少了護理不良事件的發生，提高了患者的滿意度，確保了整體護理質量。

1 李明子.現代管理的新理念[J].中華護理雜志，2005,40(12):956-958

2 梅紹祖(美)James tc Teng.流程再造—理論、方法和技術[M].北京:清華大學出版社，2004:2

3 劉羅薇，章志霞.靜脈輸液中心流程再造[J].護理學雜志，2005,20(9):51-52

4 余艷.護理管理中的流程再造[J].解放軍護理雜志，2008,25(1A):57-59

5 王仁紅，陳家應，唐立健.流程管理在醫院護理管理中的應用現狀與展望[J].中華護理雜志，2008,43(12):1139-1141

6 An overview：business process reengineering across the federal sector and within the civilian health care industry.Chapter 3：civilian health care industry/associated industries[EB/OL].[2008-01-02].http://www.tricare.osd.mil/her/downloads/other/rptchapl.doc.

7 劉芳，張欣紅，李崢.制定工作流程圖 提高護理服務質量[J].護理管理雜志，2004,4(3):20-21