內鏡下經蝶竇垂體腺瘤切除術中腦脊液漏的處理

何 碧 潘 琦 羅 坤 李 飛 周 凱 張庭榮▲

1.武警新疆總隊醫院神經外科，新疆烏魯木齊 830091；2.新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科，新疆烏魯木齊 830000

在醫學迅猛發展的今天，微創技術的應用更加廣泛，垂體腺瘤多采用經蝶竇入路進行手術切除，而經蝶竇入路手術中最常見的手術并發癥是腦脊液鼻漏。但對手術中出現腦脊液漏處理報道的文獻較少，報道的多是對術后或其他原因出現腦脊液漏的后期處理，本研究2007年7月～2009年6月對新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科與武警新疆總隊醫院神經外科在內鏡下經蝶竇239例垂體腺瘤手術過程中出現腦脊液漏的36例患者進行了回顧性總結，分析內鏡下經蝶竇入路垂體腺瘤切除術中出現腦脊液漏原因，與腫瘤大小、位置和性質的關系，并對腦脊液漏常采用的修補材料及修補方法做一復習，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

239例垂體腺瘤，經蝶竇手術過程中發生腦脊液漏的36例，其中男16例、女20例，平均年齡（56.2±7.6）歲；閉經泌乳綜合征19例，庫欣病6例，肢端肥大癥9例，無功能腺瘤2例。病程5 d～19年，平均（3.4±2.6）年。本組病例結果全部經術后病理證實。

1.2 手術方法

本組患者均采用德國蛇牌0°和30°鼻內窺鏡接影像系統，經單鼻孔蝶竇入路在屏幕直視下完成操作。全麻氣管插管后，患者取頭部后仰約15°仰臥位，用碘氟灌注雙側鼻腔，3～5 min后吸除鼻腔內碘氟，鼻腔內填塞1∶10 000腎上腺素生理鹽水腦棉片收縮鼻腔黏膜，既可擴大鼻腔的顯露空間，還可起到止血目的。在內窺鏡下由單鼻孔入路，找到蝶竇開口，認清解剖標志，沿鼻中隔與蝶竇前壁交匯處切開黏膜約2 cm，翻向總鼻道，顯露蝶竇前壁與骨性鼻中隔，用磨鉆磨開兩者結合處，向對側鼻腔推骨性鼻中隔，磨除蝶竇前壁，切除蝶竇黏膜，顯露鞍底，磨開鞍底骨質，暴露鞍底硬膜，電灼鞍底硬腦膜后，用尖刀“十”字型切開鞍底硬腦膜，將硬膜推向周邊，用取瘤鉗取一定量腫瘤以備病檢后，再用刮匙、吸引器對腫瘤進行切除，術中盡量避免采用電灼，主要用明膠海綿止血。腫瘤切除滿意后，對本組術中出現腦脊液漏者，明確漏口位置，均采取大腿外側肌肉、部分脂肪搗碎，摻入少量明膠海綿對瘤腔進行填塞，外再貼敷人工硬腦膜補片，要求人工硬腦膜補片要稍大于鞍底硬膜缺損，并置于硬膜內面，補片禁止打折，復位鞍底硬膜，仔細檢查確保硬膜與周邊骨緣貼附緊密，硬膜外用醫用膠和蛋白膠修復鞍底，防止醫用膠流入，而起不到防止腦脊液漏的發生。為保持鼻道通暢，提高患者術后舒適度，復位鼻腔內黏膜后，鼻腔中不填塞任何止血材料。術后采取頭高腳低位，頭部抬高30°，絕對臥床5～7 d；避免用力咳嗽、憋氣和用力大便，保持大便通暢。

1.3 統計學處理

多組間率的比較經R×C表的x2檢驗或Fisher’s確切概率法后用x2分割進行多組間率的兩兩比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

術中出現腦脊液漏的36例患者經修補后仍有3例術后出現腦脊液鼻漏，均采用腰椎穿刺蛛網膜下腔置管引流，根據患者情況在7～14 d后拔除，腦脊液鼻漏消失。36例均得到隨訪，隨訪時間7～24個月，平均（13±5）個月，無一例再發腦脊液鼻漏。239例垂體腺瘤術中腦脊液漏發生率較高的為ACTH腺瘤和直徑≥3 cm腺瘤。見表1、2。患者術后的臨床癥狀及實驗室檢查均得到不同程度改善，癥狀改善指標與同期手術術中未出現腦脊液漏的患者比較，差異無統計學意義。

表1 239例垂體腺瘤術中腦脊液漏發生情況

表2 36例術中腦脊液漏發生與腫瘤大小關系

3 討論

3.1 經蝶竇入路術中腦脊液漏產生的原因

（1）腫瘤大小和部位，當鞍內腫瘤逐漸生長，向前下破壞鞍底硬膜及骨質后，造成鞍底硬膜和骨質破壞，向鞍上發展，鞍膈受到牽拉逐漸擴大變薄，用取瘤鉗、刮匙對腫瘤進行切除時，容易損傷鞍，膈撕破其上的蛛網膜，引起腦脊液漏；一些較大腫瘤因局部空間限制需分塊切除，在對腫瘤逐塊切除時，鞍膈下降的速度和程度會出現不均勻，導致部分鞍膈下降較快，造成局部鞍膈過度牽拉出現菲薄，在進一步切除鞍上腫瘤時會導致蛛網膜破裂引起腦脊液漏。（2）腫瘤的性質：同期16例垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤術中有6例出現了腦脊液漏，術中腦脊液漏的發生率為37.5%，比同期其他垂體腺瘤術中發生腦脊液漏高，考慮是垂體ACTH腺瘤具有一定的侵襲性，腫瘤向上破壞鞍膈及蛛網膜，腫瘤與鞍膈和蛛網膜之間沒有明確界限，在切除腫瘤時需要切除部分瘤周受侵襲的組織而造成腦脊液漏；（3）術者經驗：這一點也是術中發生腦脊液漏的重要原因，并得到廣大術者的一致認可，對術者的要求很高，需要有相當豐富的經驗，由于經驗欠缺，對鞍底解剖知識缺乏，對鞍前壁骨質咬除、磨除過多，或切開鞍前壁硬膜的切口過高，均容易破壞鞍前壁與鞍結節反摺處的蛛網膜，引起腦脊液漏；在用吸引器吸除腫瘤的過程中，因吸力和手法掌握不當，也容易吸破蛛網膜造成腦脊液漏；因鼻內鏡視野有限，在用刮匙刮除視野外腫瘤組織時，手感較差，也容易損傷鞍膈處蛛網膜造成腦脊液漏。Zada等[1]報道經蝶垂體瘤切除術中腦脊液漏的發生率為15%～30%，而術后腦脊液漏的發生率為1%～6%。與本組術中出現腦脊液漏的36例占同期239例內鏡下經蝶竇手術的15.1%，術后出現3例腦脊液漏，發生率為1.3%相一致。

3.2 腦脊液漏常用修復材料

（1）帶蒂材料：包括鼻中隔瓣、鼻甲瓣等，都是漏口周圍的帶蒂瓣，因鼻腔狹小，在內鏡下取帶蒂皮瓣操作較困難、又受局部取材限制，且因帶蒂瓣受帶蒂部牽拉容易皺縮而起不到修補效果，手術時間又長，腦脊液復發率較高，現較少使用；（2）自體游離組織：游離材料取材比較方便，可多個部位進行取材，取材比較廣泛，臨床應用較多，包括游離顳肌筋膜、大腿闊筋膜、腹直肌筋膜；肌肉、脂肪，包括顳肌、大腿肌肉、腹部脂肪等，現在多采用大腿外側肌肉和脂肪；游離下、中鼻甲黏膜、鼻中隔黏膜，骨質多采用游離的鼻中隔骨板，下、中鼻甲骨板，篩竇骨板，乳突部骨皮質[2]等。雖然用量較少，局部切口較小，但仍對局部造成一定的創傷；（3）人工材料：包括生物膠（如纖維組織膠、纖維蛋白膠和耳腦膠等）、明膠海綿、人工硬腦膜、輕基磷灰石骨水泥、鈦片、硅膠板等。（4）鼻腔內填塞材料：包括氧化纖維素、明膠海綿、碘仿紗條、抗生素紗條、膨脹海綿等材料，起到支撐鞍底，修復及壓迫作用，本組為了提高患者術后舒適度，鼻腔內未用填塞材料。Seiler等[3]對376例經蝶竇手術患者術后均采用可吸收的硬腦膜補片、明膠海綿和生物膠對鞍底缺損處進行修補，術后未發生腦脊液漏，顯示硬腦膜補片可在術后2 ～ 3個月吸收，被膠原纖維組織所替代。筆者認為由于吸收較快，能夠部分替代自體脂肪和肌肉，減少了另取組織而造成的局部創傷，對于預防腦脊液漏有良好作用，并且對術后行MRI檢查不影響。Costantino等[4]認為顱內高壓患者不適用于羥基磷灰石骨水泥進行腦脊液的修補，因其有一定的凝固時間，在其未凝固以前有被腦脊液沖開而脫落的可能，起不到對腦脊液漏的修補作用。

3.3 腦脊液漏的處理方法

目前對腦脊液漏的處理方法尚未統一，多采用肌肉-筋膜-肌肉的“三明治”法；又有許多學者對修補方法進行了積極的探索，張振興等[5]對10例經蝶竇手術中出現腦脊液漏患者蝶鞍內用自體脂肪組織填充，鞍膈和鞍底硬腦膜缺損采用氧化纖維素片、人纖維蛋白明膠和生物膠修補，術后均未出現腦脊液漏；Benveniste等[6]在發生腦脊液漏時未采用人工材料，取自體脂肪組織搗碎后填充蝶鞍和蝶竇，取自體骨片修補鞍底骨缺損來重建骨性鞍底，對修補腦脊液漏取得了良好效果；Tabaee等[7]在127例鞍區腫瘤經蝶手術中出現腦脊液漏時，則取少量腹部脂肪對瘤腔進行填塞，采用組織粘合膠重建骨性鞍底，取得滿意效果；Kelly等[8]對62例經蝶竇手術中出現了術中腦脊液漏的20例患者，采用了明確漏口位置，根據漏口大小在漏口處填塞少量明膠海綿，為支撐明膠海綿，防止被腦脊液沖開，又達到重建骨性鞍底，采用與鞍底缺損大小形狀相一致的鈦板置于鞍底骨缺損內，在其下面再貼附明膠海綿，未取自體組織。術后對患者行1～18個月隨訪，均未出現腦脊液鼻漏；Lorenz等[9]采用人工硬膜-骨板-人工硬膜三層修復材料放置在缺損硬腦膜邊緣和顱骨骨板之間，此種嵌塞的方法也效果良好；Wormald等[10]的“浴塞”（bath-plug）式脂肪塊填塞法，取自體脂肪塊，要求脂肪塊為一整體，不能搗碎，便于縫線，且稍大于缺損，將其塞入缺損內，然后用縫在脂肪塊上的絲線拉向鼻腔，與缺損骨質緊密嵌合在一起，也可有效防止術后腦脊液漏發生；劉海生等[11]先將搗碎肌肉填人漏口并嵌頓于此，再將筋膜鋪于肌肉表面，筋膜外用第2層肌肉承托，筋膜和肌肉外面注射生物膠，碘仿沙條填塞，效果良好。

廣大學者對腦脊液漏的修補進行了積極探索，取得了較好的效果。本組使用大腿外側肌肉、部分脂肪搗碎，摻入少量明膠海綿對瘤腔進行填塞，外貼敷人工硬腦膜補片，再以福愛樂醫用膠、生物蛋白膠修復鞍底，也取得了良好效果，另外福愛樂醫用膠固化時間很短，固化后強度較高，能替代骨片或鈦板對鞍底起到早期支撐作用，既節省時間，如省去鈦板又減輕了患者經濟負擔。鼻腔內對黏膜復位后，因生物膠作用，鼻腔內不需放置填塞物，保持鼻道通暢，既提高了患者術后舒適度，同時又有利于鼻腔分泌物排出，減少感染機會。

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