聯合斷流術治療門脈高壓并發上消化道出血的療效分析

葉浩波

廣東省東莞市大朗醫院外二科，廣東東莞 523770

肝炎性肝硬化患者較常見的嚴重并發癥是門靜脈高壓癥致上消化道出血，一般出血量較多，患者大多病情危重而危及生命安全，極易誘發肝性腦病、頑固性腹水、肝腎綜合征等并發癥，死亡率高。各種非手術療法僅作為過渡性手段，大多數患者仍需手術治療，手術方式不同則患者預后不同[1]。本研究探討經腹聯合斷流術治療門脈高壓癥并發上消化道出血的近期及遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2006年1月～2010年2月收治的30例門脈高壓癥并發上消化道出血患者，均以上消化道出血就診；其中男19例，女11例；年齡36～69歲，平均（46.5±3.0）歲；病程3 d～12年不等；其中5例首次出血，25例多次出血；表現為腹脹、納差、嘔血、黑糞、低蛋白血癥等，11例伴有不同程度腹水；術前胃鏡檢查示食管、胃底靜脈曲張，術前B超、CT確診肝硬化，術后病理學診斷為肝炎性肝硬化；肝功能Child-Pugh分級：A級5例、B級21例、C級4例。將30例患者隨機分為對照組和實驗組，每組各15例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式

1.2.1 脾切除加斷流術 對照組患者采用氣管內插管全麻，于上腹部正中作切口或左側肋緣下作“L”形斜切口入腹；切除脾臟后，嚴格按照Hassab術式要求，施行規范的食管、胃底賁門周圍血管離斷術，離斷結扎胃冠狀靜脈的胃支及其食管支、高位食管支、胃后靜脈、左膈下靜脈，要求離斷術后的胃血供僅留下胃右和胃網膜右動脈；常規切除迷走神經可徹底顯露高位食管支、異位高位食管支；離食管下段6～8 cm結扎切斷高位食管支，左膈下放置引流管；術后送入重癥監護室，給予常規抗生素抗感染、保肝治療、預防肝性腦病、防治腹水等護理。

表1 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

1.2.2 經腹聯合斷流術 實驗組患者全麻下進行聯合斷流術，作左側肋緣下作“L”形斜切口入腹，切除脾臟后，施行規范的賁門、胃底周圍血管離斷術，范圍由賁門上方約6 cm處至胃小彎中點稍下方，游離食管下段7 cm和近端胃，離斷結扎胃冠狀靜脈的胃支及其食管支、高位食管支、胃后靜脈、左膈下靜脈；于胃底部大彎側切開胃壁約3 cm，并置入國產大號管狀胃腸吻合器，距賁門上方約3 cm處橫斷并吻合食管，常規幽門成形術。術畢轉入重癥監護室，術后護理措施同對照組患者。

1.3 觀測指標

①預后：觀察兩組患者的死亡率和手術的近期止血率、手術并發癥；②手術并發癥：切口感染、肺部感染、頑固性腹水、左膈下積液、胸腔積液、肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔內出血、門靜脈及脾靜脈血栓形成等；③隨訪情況：術后隨訪6～36個月，記錄兩組患者的上消化道再出血率、死亡率。

1.4 統計學處理

采用SPSS12.0軟件進行處理，計數資料采用x2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況

兩組均無死亡病例發生，所有患者經手術治療均存活。

2.2 手術并發癥發生情況

實驗組患者發生頑固性腹水、肝性腦病、門靜脈系統血栓形成情況均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 隨訪情況

存活患者均獲得6～36個月隨訪，術后6個月胃鏡或鋇餐檢查，結果顯示實驗組患者食管胃底靜脈曲張消失12例（80.0%）、好轉3例（20.0%）；對照組靜脈曲張消失7例（46.7%）、好轉8例（53.3%），實驗組病情改善明顯優于對照組（P＜0.05）。對照組隨訪期間累計上消化道在出血5例（33.3%）；實驗組1例（6.6%），實驗組再出血率明顯低于對照組（P ＜ 0.05）。

3 討論

門脈高壓癥并發上消化道出血是臨床上常見的急癥，其中約40%患者出現食管、胃底靜脈曲張，約50%～60%患者會并發大出血[2]。內科治療僅為過渡性處理，報道顯示急診治療門靜脈高壓癥上消化道出血的方法中，EST、EBL、介入治療止血等治療措施雖然有一定效果，但是仍然難以在基層醫院開展[3]，內科治療后首次出血的病死率高達20%[1]。

外科手術治療門脈高壓并發上消化道出血的常用方法包括分流術、斷流術、分流加斷流聯合術，手術治療的實質均為剝奪門靜脈向肝血流，關于術式的爭議主要在于分流量的大小以及肝性腦病的發生率[4]。徐善勇等[5]報道，脾切除術聯合賁門周圍血管斷流術是治療門脈高壓上消化道出血的有效術式。理想的門脈高壓癥手術方式應滿足以下幾個條件：手術并發癥較少；術后再出血幾率低；盡量降低術后并發腦病的幾率；能夠最大程度改善患者的術后生存質量。

本研究結果顯示盡早手術能夠有效控制門脈高壓上消化道出血，避免肝功能進一步損害，吻合器用于食管下段的橫斷吻合，效果安全。常規脾切除術后行斷流術加胃底黏膜下血管阻斷具有以下優點：有效降低近期手術并發癥、降低腦病并發癥發生率、降低術后遠期再出血率?？傊?，經腹聯合斷流術是治療門脈高壓并發上消化道出血的有效術式，具有臨床推廣價值。

[1]冷希圣.如何看待門靜脈高壓癥上消化道大出血的急診手術[J].中國實用外科雜志，2000，20（8）：463-464.

[2]陳孝平，石應康，段德生.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：664-668.

[3]胡國華，孫益紅.門靜脈高壓癥合并上消化道大出血急診處理[J].中國實用外科雜志，2009，29（5）：454-456.

[4]李欣，崔長山.大網膜填胸在門靜脈高壓癥斷流術中的附加應用[J].吉林醫學，2003，24（1）：51.

[5]徐善勇，王雙燕，趙旭海.急診脾切除聯合賁門周圍血管斷流術治療門脈高壓并發上消化道大出血療效觀察[J].中國基層醫藥，2009，16（2）：293-294.