254例糖尿病周圍神經病變中醫辨證分型及相關性研究

渠 昕 趙恒俠 李增英 李金花

深圳市中醫院內分泌科，廣東深圳 518033

糖尿病周圍神經病變（diabetes mellitus peripheral neuopathy disease，DPN）是糖尿病患者臨床上最常見的慢性并發癥之一[1]，患病率高達60%～90%，甚至可累及全部糖尿病患者。其特點是感覺神經受累較早，肢體疼痛麻木。關于DPN的病因及發病機制尚不完全清楚，現代醫學的觀點認為：目前較為廣泛接受的是代謝學說和血管學說[2]。但由于DPN的發病機制尚未完全闡明，所以至今尚無確實有效的治療藥物[3]。目前所使用及研發的藥物大多是針對DPN各種發病機制假說的治療，臨床療效報道不一，缺少大樣本研究。本研究旨在通過對2型糖尿病患者的臨床資料進行分析，探討糖尿病周圍神經病變發病的危險因素與中醫辨證分型之間的關系，從而為防治DPN提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為254例深圳市中醫院內分泌科收治的糖尿病患者，男129例，女125例，年齡20～80歲，平均（60.5±12.7）歲，分為DPN 組和非DPN 組。DPN 組144例，男73例， 女71例， 平均年齡（ 64.3±10.7）歲；非 DPN 組 110 例，男 56 例，女54 例，平均年齡（55.6±12.6） 歲。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 DPN組病例選擇標準[4]

（1） 符合 WHO 的糖尿病診斷標準（1999年）；（2）四肢（至少在雙下肢）有持續性疼痛和（或）感覺障礙；（3）雙拇趾或至少有一拇趾的振動覺減弱；（4）雙側或一側踝反射減弱到消失；（5）肌電圖示雙下肢神經傳導速度延遲，腓總神經的運動傳導速度＜40 m/s，腓腸神經的感覺傳導速度＜45 m/s；潛伏期延長：波幅降低等電生理異常；（6）除外其他因素（如遺傳、酒精中毒、尿毒癥、甲減、藥物等）引起的周圍神經病變。

1.3 排除標準

（1）20～80歲以外的年齡，妊娠，有嚴重心、肝、腎功能不全者。（2）近1個月有糖尿病昏迷及嚴重感染者。（3）有嚴重糖尿病并發癥（如增殖性糖尿病視網膜病變、足背動脈搏動音消失等），伴有其他嚴重疾病（如惡性腫瘤、心肌梗死、中風、嚴重精神病、慢性酒精中毒等）。（4）除外其他原因（如感染、化學物質損害、金屬中毒、營養障礙等）引起的周圍神經病變。

1.4 研究方法

1.4.1 收集資料及分組 記錄254例患者的年齡、體重指數（BMI）、收縮壓（SBP）、糖尿病病程，采血測定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（ HbA1C）、空腹C肽、餐后2 hC肽、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）。根據WHO的糖尿病診斷標準（1999年）將入選病例分為DPN組及非DPN組。

1.4.2 觀察指標及方法 （1）血糖、TG、TC、LDL、HDL的測定利用拜耳ADVIA2400全自動生化分析儀進行，試劑采用儀器配套試劑。（2）HbAlC采用美國BIO2RAD高壓液相色譜儀及配套試劑。（3）C肽測定采用BHP9507磁分離化學發光酶聯免疫測定儀，試劑采用相關配套試劑盒。

1.4.3 辨證分型 遵照2007版《糖尿病中醫防治指南》[5]糖尿病周圍神經病變辨證分型標準，根據患者的癥狀及舌脈象，將符合入選標準的病例辨證分為4種證型：痰瘀內阻證、陰虛血瘀證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證。

1.5 統計學處理

應用SPSS15.0統計學軟件，采用單因素方差分析LSD檢驗法，假設檢驗的顯著性水準α=0.05。計量資料以（± s）表示，兩組間均數比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的中醫辨證分型比較

將DPN組患者按照2007版《糖尿病中醫防治指南》 糖尿病性周圍神經病變辨證分型標準，分為4種證型：陰虛血瘀證、氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀內阻證。進行數量比例統計后可以看出，在DPN組中，陰虛血瘀型患者占45.14%，約達半數，明顯高于其他3個證型，其他3證所占比例相似；在非DPN組中，氣虛血瘀患者所占比例明顯高于其他3個證型，而其他3證所占比例無明顯差異。見表1。這說明在糖尿病周圍神經病變患者中，陰虛血瘀證的患者數量明顯高于其他證型患者。

表1 兩組患者的中醫辨證分型[n（%）]

2.2 DPN患者的中醫辨證分型與各項指標之間的關系

將4個證型患者的各項指標采用SPSS15.0統計軟件處理，采用單因素方差分析LSD檢驗法，假設檢驗的顯著性水準α=0.05。可以看出：年齡、FPG、2 hPG、TG、HDL-C五項指標在4種證型之間差異均無統計學意義（P＞0.05）；從病程來看，氣虛血瘀證和肝腎虧虛證相似，與陰虛血瘀證、痰瘀內阻證比較差異有統計學意義（P＜0.05）；氣虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀內阻證的BMI和SBP與陰虛血瘀證比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；而在HbA1C、TC、LDL-C和空腹C肽方面有相似的結果，痰瘀內阻證組與其他3種證型比較差異均存在統計學意義（P＜0.05）；氣虛血瘀證、肝腎虧虛證的餐后2 h C肽值與其他證型比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病周圍神經病變是糖尿病慢性并發癥中發病率較高的一種，關于DPN的病因及發病機制尚不完全清楚，故目前的治療大多針對其各種發病機制假說的治療，且到目前為止，仍沒有充分循證證據顯示最有效的治療方法和藥物。正因如此，DPN的中醫治療大有前景，對該病中醫病因病機及辨證分型的相關探討就顯得十分有意義。本研究收集了254名糖尿病患者，分為DPN組和非DPN組，中醫通過對本病的臨床觀察與研究，對于糖尿病的病因病機有了更深的認識，認為消渴之發病，陰虛為本，亦常與血瘀有關[6]。《血證論·發渴》篇說：“瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨之上布”是以發渴[7]，故陰虛是導致血瘀的主要原因。陰虛血瘀，脈絡瘀滯，不通則痛，故見肌膚麻木不仁及疼痛。從本研究數據分析結果來看，陰虛血瘀型患者數量占45.14%，即約有將近半數的患者存在陰虛血瘀情況，明顯高于非DPN組患者，這與中醫對該病的認識不謀而合。對于中醫證型與各項指標之間的分析可以看出，陰虛血瘀型患者體重指數及收縮壓水平明顯低于其他3型。這能否說明體重、血壓控制較好的陰虛血瘀患者更易并發糖尿病周圍神經病變。或亦可解讀為陰虛血瘀型DPN患者相較于其他證型DPN患者有體形相對偏瘦、血壓相對較低的特點，這是否表明陰虛血瘀型患者的病情相對較輕，或其中尚有更確切的內在機制，有待進一步的探討。本研究結果還顯示，在4種證型中，陰虛血瘀證和痰瘀內阻證病程較短，氣虛血瘀證和肝腎虧虛證病程較長。HbAlC、TC、LDL和空腹C肽4個方面相似，痰瘀內阻證均高于其他3種證型，可以認為，痰瘀內阻證血糖控制更差，血脂更高、胰島功能相對較好。現代醫學認為，高血糖、高血脂是發生動脈粥樣硬化的危險因素，容易發生糖尿病大血管并發癥[8]。已有的文獻討論了高脂血癥與“痰”的聯系[9]、HbAlC與“瘀”的關系 ，所以，痰瘀內阻證意味著發生糖尿病慢性大血管并發癥更高的風險。由陰虛血瘀、痰瘀內阻證到氣虛血瘀證，再到肝腎虧虛證，2 h C肽水平逐漸減低，意味著第2時相胰島素分泌能力下降，結合上面關于病程的討論，肝腎虧虛證應屬于疾病發展的較重階段，從痰瘀內阻、陰虛血瘀證到氣虛血瘀證，再到肝腎虧虛證，糖尿病周圍神經病變病情逐步發展、加重。從上述結論中還可總結出，不同中醫分型中各項指標的差異，這指導筆者在中醫辨證論治的同時，還能夠有針對性地對本證型中相對異常的指標同時進行西醫西藥治療，如進一步控制血脂、血壓等。

表2 DPN患者中醫證型與各項指標的關系（± s）

表2 DPN患者中醫證型與各項指標的關系（± s）

注：與陰虛血瘀證比較，*P＜0.05；與氣虛血瘀證比較，△P＜0.05；與肝腎虧虛證比較，☆P＜0.05

指標 陰虛血瘀證 氣虛血瘀證 肝腎虧虛證 痰瘀內阻證年齡（歲） 59.17±11.33 64.65±9.93 63.09±12.49 63.06±l2.32病程（年） 9.65±6.49 12.49±7.20* 13.00±6.75* 9.91±6.11△☆BMI（kg/m2） 23.15±3.06 24.85±3.76* 24.88±3.06* 24.91±3.63*SBP（mmHg） 128.83±16.13 140.06±19.67* 141.55±28.40* 142.06±23.13*FPG（mmol/L） 8.27±2.13 8.31±2.32 8.24±2.76 8.33±2.37 2 hPG（mmol/L） 13.22±4.54 13.32±4.48 13.17±4.37 13.37±4.56 HbA1C（%） 9.27±2.21 9.08±1.96 9.09±2.54 8.44±2.58*△☆TC（mmol/L） 4.06±1.23 4.03±1.17 4.98±1.29 5.84±1.58*△☆TG（mmol/L） 1.97±2.04 1.91±2.35 1.90±0.78 1.70±1.43 LDL-C（mmol/L） 2.07±0.99 2.39±0.81 2.47±0.90 3.00±1.11*△☆HDL-C（mmol/L） 1.24±0.34 1.13±0.29 1.07±0.29 1.08±0.33 CP（μg/L） 2.27±1.37 2.68±2.05 2.41±1.13 3.47±6.80*△☆2 hCP（μg/L） 6.48±11.11 5.67±2.45*☆ 4.74±4.09*△ 6.16±11.38△☆

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