經皮椎體成形術治療單純囊性變Kümmell病

何 秦 王 浩 張 東 李 俊 唐曉華 鄧 朝

四川省達州市中心醫院骨科，四川達州 635000

椎體骨質疏松性壓縮性骨折采用經皮椎體成形術（PVP）已在全國各地廣泛開展，極大地改善了老年人因此而產生的疼痛癥狀，提高了他們的生活質量。筆者所在醫院2006年5月～2011年5月開始應用PVP治療此類疾病，共治療313例，其中伴囊性變骨質疏松性骨不連12例，12椎。為分析此類骨不連的特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例伴囊性變骨質疏松性骨不連患者中，男4例，女8例，年齡61～84歲。受傷距明確診斷距離6～62個月。臨床表現主要為腰背痛、胸椎者伴季肋部放射，腰椎者疼痛部位距傷椎相距1～3個椎節不等，而部分患者傷椎叩壓痛不很明顯。無神經損害表現。疼痛采用視覺模擬評分（VAS），9分2例，8分4例，7分5例，6分1例。

1.2 影像學檢查

12例病例中胸11椎2個、胸12椎3個、腰1椎4個、腰2椎2、腰3椎1個。所有患者均行X線片、CT和（或）MRI檢查，X線片示椎體壓縮性骨折。MRI示T1相均勻低信號，T2相均勻高信號，和水的信號一致，且周圍邊界清楚，均說明椎體壓縮伴空殼樣變，空殼內均為液體。

1.3 治療方法

所有患者完善相關術前檢查，排除腫瘤等疾病，后行經皮椎體成形術。從左側椎弓根稍偏外進針，穿刺達椎體中線，距前緣約4 mm，拔除針芯，見淡黃色類似血漿樣液體自穿刺針流出，以空針抽吸后注入骨水泥。共注入骨水泥5～8 mL，全程操作均于數字減影血管造影機（DSA）監視下進行，均未見骨水泥明顯滲漏。所有手術0.5 h內完成，術后影像片示骨水泥分布良好。所有患者術后均應用二磷酸鹽、維生素D3、鈣劑等進行抗骨質疏松治療。

2 結果

12例患者術后48 h內腰痛明顯緩解，均獲隨訪，隨訪時間6～28個月。末次隨訪，VAS評分3分1例，2分4例，1分1例，0分6例。椎體高度較術前無明顯改變。見圖1、2。

3 討論

隨著人口老齡化加劇，骨質疏松性骨折的發生也越來越多，經皮椎體成形術對緩解骨質疏松性骨折所致骨痛和減少老年患者臥床時間，降低相關并發癥的發生均取得了明顯效果[1-3]。

3.1 囊性變骨質疏松性骨折的成因和診斷

圖2 創傷性脊椎炎病患者術后即刻X線片

合并囊性變的骨質疏松性壓縮性骨折是創傷性脊椎炎（Kümmell 病）的表現之一，好發部位為胸腰段，原因不清。關于Kümmell 病的病理機制有以下假設。（1）骨和韌帶結構的微小創傷，導致海綿骨中微血腫，最后導致椎體的不穩定和塌陷。（2）初始創傷導致小梁骨斷裂，雖然在X線片上不易覺察，但以后由于愈合受阻導致小梁骨骨折持續加重，最后出現椎體塌陷。（3）缺血假說。椎體血供來自節段動脈。椎體前方由前中央支供血，而后中央支提供相鄰椎體的后方部分。因此，椎體后方接受來自兩側的血供，而椎體前方只接受單側血供。這也是椎體前方部分易于發生缺血性壞死的原因。本組病例椎體塌陷均不明顯，考慮骨折后椎體中央缺血性壞死可能性大。一般而言，Kümmell病有以下特點[4-5]：多見于胸腰椎和腰椎，患者有或無外傷史，局部可有或無疼痛癥狀，部分患者在經過數周至數月的無癥狀期后，局部疼痛進行性加重，還有部分患者疼痛部位為傷椎以下2～3節椎體部位，并可逐漸出現后凸畸形。體檢局部或傷椎以下2～3節椎體部位可有叩壓痛，有時可伴有脊柱的矢狀面失衡和腰椎管狹窄等。影像學檢查、X線片和CT重建圖像可見椎體中央近終板有大片透亮區，MRI可見T1相低信號，STIR相見到椎體高信號；T2相表現有特征性：即椎體上終板區域線狀高信號區（高信號為血清樣液體和顆粒狀壞死組織），周圍為低信號硬化區所包圍。Freedman[7]認為，站立位的平片和動力位攝片以及MRI是診斷Kümmell 病的重要檢查，而CT并非必要。除了椎體中的真空征和氣體表現外，如果在動力位片上發現經椎體水平的活動性假關節，也可認為是Kümmell 病的表現之一。Ma[4]認為，X線片和重建的CT圖像上見到真空裂隙征或氣體積聚是Kümmell 病的特征性表現。而MRI除了有助于排除轉移性腫瘤外，還有助于將Kümmell病與陳舊性椎體壓縮性骨折想鑒別，前者具有典型的“雙線征”，而后者的表現，一般為T1和T2相的低或等信號。

3.2 囊性變骨質疏松性骨折的治療

Kümmell病的發病率為7%～37%[7]不等。恢復節段的穩定性，解除局部致壓，改善脊柱的平衡是主要的治療原則。Kümmell病疼痛的原因也是因為骨壞死和脊柱不穩定Ma[4]。治療方法有開放手術[6]、PVP和PKP。前者創傷較大，主要應用于有神經壓迫癥狀的患者。而無神經癥狀者多采用后二者。對于PVP和PKP，當骨水泥注入囊性變的椎體內時，聚合時產生的高熱使椎體內痛覺神經末稍發生變性壞死，感覺功能喪失[7]。同時強化椎體，增加了椎體的穩定[7]。PKP治療該類疾病可減少骨水泥滲漏，改善椎體高度[8]，但費用高。PVP已成為治療老年人骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的常規技術，有明顯的優越性，國內外許多醫院都在開展，臨床效果滿意[9-11]。何仕誠等[12]、潘登[13]采用PVP同樣取得了滿意的效果。本研究12例患者椎體均成囊性變，內充滿液體，四壁完整，是以采用PVP均獲得滿意效果，無一例滲漏。

對于椎體四壁完整的囊性變骨質疏松性骨折可行PVP，這樣既能解決患者癥狀，也很經濟實惠；而對于四壁有破裂的空殼樣變骨質疏松性骨不連可行PKP，以減少相關并發癥。

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