老年急性膽囊炎臨床治療分析

鄧書祥

貴州省大方縣人民醫院普外科，貴州大方 551600

隨著日益提高的生活水平及飲食結構的變化，老年人膽囊炎及膽石癥的發病率也越來越高，其主要癥狀有發熱、嘔吐、惡心以及右上腹痛等[1]。同時該病具有發作后病情進展快、大部分患者病情較重、具有較多的合并癥，由此必須選擇適宜的治療對該病進行積極治療，以提高治愈率。本研究回顧分析筆者所在醫院2010年1月～2011年8月收治的105例老年急性膽囊炎患者臨床治療資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院收治的105例老年急性膽囊炎患者。其中男45例，女60例；年齡60～81歲，平均 （68.5±3.0）歲；患者在發病后2～48 h送入醫院就診，平均就診時間為（12.5±2.0）h；本研究患者均對其行血常規、肝功能、淀粉酶以及超聲檢查進行確診。105例患者中有75例是初次發病，30例為復發。患者的主要臨床癥狀有發熱、嘔吐、惡心、右上腹疼痛等。將本組患者分為兩組，其中55例患者采用保守治療，為對照組；另外50例患者經保守治療病情沒有得到緩解而改行手術治療，為觀察組。對照組中男23例，女32例；平均年齡（68.2±4.1）歲，平均就診時間（13.4±1.9）h，39例初次發病、16例復發；觀察組中男22例， 女28例，平均（69±2.5）歲，平均就診時間為（12.8±2.0）h，36例初次發病、14例復發。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組55例患者，給予其禁食，補液，水、電解質以及酸堿代謝的糾正處理，同時給予抗生素或聯合用藥以及心、肺功能支持。通過采取保守治療癥狀無緩解而行手術治療的觀察組50例患者，行膽囊造口術的患者有15例，行開腹膽囊切除術的患者有34例，行超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術患者1例，全部患者在術后均給予常規抗感染治療。

1.3 統計學處理

2 結果

對照組的治愈率相比觀察組略高，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組的患者住院時間與觀察組相比明顯增長，對兩組患者平均住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

3 討論

隨著近年來人們生活水平的不斷提高以及國人飲食習慣的不斷改變，我國越來越多的人患有膽囊炎，其中又以老年患者居多。急性膽囊炎是常見的一種外科疾病，是臨床常見的急腹癥之一，是膽囊的急性化膿性炎癥。

3.1 急性膽囊炎常見病因

（1）在膽囊管由于結石的嵌頓而引起梗阻、膽囊內膽汁郁積，而膽囊黏膜由于濃縮的膽鹽損害而引起炎癥。（2）綠膿桿菌、產氣桿菌、大腸桿菌等這些常見的致病菌容易引起膽囊感染，這些致病菌大部分是從膽道逆行而來。（3）化學刺激：膽囊黏膜由于高濃度膽汁酸鹽的刺激而容易引起急性炎癥[2]。

3.2 老年人急性膽囊炎的特點

（1）人到老年，一般免疫功能都會降低，由此對炎癥的反應很差，同時由于疼痛反應遲鈍，故其在臨床中大部分癥狀都是不典型，由此導致病情變重。老年人一旦急性發作，則病情會迅速發作，非常容易引發膽囊壞疽、穿孔，最后造成彌漫性腹膜炎、全身中毒癥狀，并且可能危及其生命安全。（2）老年人急性膽囊炎中有很多患者都有復發史，如本組資料中就有30例患者為復發。囊壁會由于反復發作的膽囊炎而變脆、缺血，并與周圍臟器發生粘連，使老年人抗菌能力下降，這樣就非常容易造成膽囊化膿、壞疽和穿孔。（3）大部分的老年急性膽囊炎患者都并存膽囊結石，并且膽結石的發生率隨著患者年齡的遞增進一步遞增。（4）大多數老年人都患有內科疾病，其中又以心血管疾病及糖尿病為最。這些疾病病程長，同時會對患者耐受力造成嚴重影響，從而進一步降低抵抗力，增加手術風險，同時會使術后更易產生并發癥。（5）大部分的老年人患者都有動脈硬化，造成局部組織供血差，并可累及膽囊動脈，由此而引發膽囊穿孔。（6）老年人非結石性膽囊炎沒有明顯的臨床癥狀，但是若急性發作，則比結石性膽囊炎更為嚴重[3]。

3.3 老年人急性膽囊炎的臨床診斷

患者主要臨床表現為：白細胞計數升高，對其進行腹部X攝片可在膽囊區見陽性結石，經B超檢查發現患者膽囊增大，壁厚＞3.5 mm，內有強光團伴聲影，對其進行靜脈膽道造影不顯影，通過CT或MR檢查發現有膽囊結石。

診斷要點：（1）患者在病史中常有因食油膩食物后誘發史或過去經常反復發作史。（2）腹痛：患者右上腹突然發作持續疼痛，陣發性加劇或劇烈絞痛，疼痛能夠放射至右肩背部。患者同時伴有惡心、嘔吐、發熱等。（3）患者的右上腹部膽囊區出現不同程度的壓痛、叩擊痛和肌緊張。有時能夠在右上腹部捫到腫大的膽囊，可能患者還伴有輕度黃疸。（4）患者的白細胞及中性白細胞數量都在增高，則應當考慮患者是否發生嚴重的總膽管內感染或是否有積膿存在，甚至是否有發生膽囊壞死或穿孔的可能[4-5]。（5）若患者有黃疸、高熱、寒戰同時出現，則應當考慮患者是否出現膽管炎[6]。急性梗阻性化膿膽管炎必須要早發現，早治療，避免出現中毒性休克。

3.4 老年人急性膽囊炎的臨床治療

目前在對老年人急性膽囊炎進行治療中，大部分是首先采取保守治療為主，盡可能的避免進行急診手術治療，以使術后并發癥減少。本研究55例患者采取保守治療，經保守治療無效的50例患者采取手術治療，兩組患者治療效果經比較，發現保守組患者相比手術組患者的治愈率略微高，但其住院時間相對要長，同時死亡率更高，故在對老年急性膽囊炎患者進行治療時應當根據其病情選擇適宜的治療方式。

3.4.1 保守治療 在對保守治療患者進行治療時給予其禁食，補液，水、電解質以及酸堿代謝的糾正處理，同時給予抗生素或聯合用藥以及心、肺功能支持治療。但若患者經保守治療無效則需要對其進行手術治療。

3.4.2 手術治療

3.4.2.1 手術方式的選擇 遵循“簡單、快捷、安全有效”的原則選擇手術方式，手術中應當以挽救患者生命為首要目標，根治為最終目的，避免盲目探查和復雜手術。（1）并發癥少、一般情況好，具有清晰的局部解剖結構，可以耐受手術，對于該類患者首選膽囊切除術。（2）若患者病情允許，除了發生膽囊病變外，術中有膽總管結石的患者可以對其行膽囊切除加膽總管探查以及T管引流術。（3）若患者的病情危重，全身情況差，需要考慮患者是否能夠耐受麻醉與膽囊切除術，同時需要考慮患者膽囊炎癥粘連重、沒有清晰的解剖結構，是否有把握能夠將膽囊切除，在這種情況下應當將結石清除，將膽囊內容物吸盡，在膽囊內置蕈狀引流管，行膽囊造口術。此種手術方法的優點是簡單、創傷小，同時其是對危重急診病例進行緊急處理的安全有效的一種措施。（4）患者沒有清晰的膽囊三角區解剖關系，膽囊壁厚、硬并且沒有彈性，嚴重粘連周圍組織，很難切除。對該類患者可采取膽囊大部切除術將殘留黏膜切除。（5）選用逆行膽囊切除術的一般是嚴重的膽囊三角粘連水腫或膽總管沒有充分暴露的患者在與膽總管相距較遠的地方將膽囊管結扎，防止膽總管被誤傷。（6）在手術操作過程中應當動作輕柔，避免過度牽拉。為避免發生膽心反射，可在膽囊三角區注射2%的利多卡因[7]。

3.4.2.2 手術時機選擇 老年患者急性膽囊炎具有病情發展迅速，易發感染，發病后很快就易引起膽囊壞疽、穿孔、以及感染性休克的發生，嚴重可能會對該患者的生命造成危機[8]，而保守治療一般是沒有選擇性的治療，這就可能使患者不能在最佳的手術治療時機進行手術，從而延誤病情，導致患者的痛苦以及危險進一步的增加，這也是本資料選取患者中保守治療組比手術治療組的患者死亡率更高的原因。在進行治療時，對于有腹膜炎體征、白細胞明顯升高、畏寒發熱、膽囊腫大、張力高、經B超檢查提示膽囊頸有結石嵌頓者，應當盡早給予其急診手術，發病48～72 h是采取手術治療的最佳時機。保守治療一般針對沒有明顯手術指征的患者，但同時應當對患者治療情況進行觀察，若有必要則進行擇期手術。反復發作患者應當在其發作間歇期進行手術，急性發作時最好避免進行迫不得已的急診手術，防止手術風險的增加。

總之，在對老年急性膽囊炎患者進行治療時，應當根據患者的病理、生理特點，以及其病情的進程、全身各重要臟器的功能、手術的耐受性等方面選取適宜的治療方式，若需要進行手術的患者，為進一步提高治愈率，應當對手術時機和方式進行適宜的選擇。

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[5]張雷，桂建濤，王東鋼.老年急性膽囊炎15例誤診原因分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（9）：845-846.

[6]高煒東，袁江濤，雷星.老年人急性結石性膽囊炎治療體會[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（19）：44.

[7]楊麗榮.老年人急性膽囊炎、膽石癥的臨床治療分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（20）：2487-2488.

[8]楊飛.老年急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的治療體會[J].微創醫學，2011，6（5）：461-462.