剖宮產(chǎn)術(shù)后地佐辛、芬太尼、羅哌卡因聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察

盧軍杰 崔曉崗

西安市中心醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710003

多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式的可行性和安全性已成為多個(gè)臨床學(xué)科高度關(guān)注的課題之一。硬膜外鎮(zhèn)痛常用配方為一種局麻藥和一種阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，而將兩種阿片類藥物聯(lián)合用于產(chǎn)科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的模式目前少見[1-3]。本研究旨在探討地佐辛聯(lián)合芬太尼和羅哌卡因應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果和安全性，為進(jìn)一步探討更為合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦90例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡21～35歲，體重55～90 kg，隨機(jī)分為3組，每組30例。排除硬膜外穿刺禁忌證、妊娠高血壓綜合征、重要臟器功能障礙、精神病者、慢性疼痛者、阿片類藥物過敏及過敏體質(zhì)、長(zhǎng)期或近期服用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物、肥胖指數(shù)大于30 kg/cm2以及硬膜外導(dǎo)管脫出者。

1.2 麻醉方法

常規(guī)L2～3或L3～4椎間隙穿刺行腰硬聯(lián)合麻醉，向頭側(cè)置管3 cm，調(diào)節(jié)阻滯平面上界于T5～6水平，術(shù)中視需要硬膜外追加2%利多卡因。術(shù)中收縮壓低于90 mm Hg或較基礎(chǔ)值降低達(dá)30%時(shí)靜注麻黃堿，心率降低至50次/min時(shí)靜注阿托品0.2～ 0.5 mg。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

術(shù)畢硬膜外導(dǎo)管連接ZB100-Ⅱ型鎮(zhèn)痛泵（南通愛普醫(yī)療器械公司），鎮(zhèn)痛泵藥液配方為：A組芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）3 μg/mL+1.192%羅哌卡因20 mL+生理鹽水至100 mL，B組地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)）5 mg+1.192%羅哌卡因（山東魯抗辰欣藥業(yè)）20 mL+生理鹽水至100 mL，C組在A組基礎(chǔ)上加地佐辛5 mg，術(shù)畢立即開啟。背景劑量2 mL/h，追加量1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦術(shù)后 4、8、12、24、36、48 h 的疼痛評(píng)分（VAS）、舒適度評(píng)分（BCS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、情緒評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分、總體滿意度評(píng)分（GSS）和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，計(jì)算并比較鎮(zhèn)痛優(yōu)良率，同時(shí)觀察術(shù)后產(chǎn)婦的生命體征。不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等。GSS為1分者和（或）6個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS均為0～2分者視為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，GSS為2分者和（或）僅某一時(shí)點(diǎn)VAS為5～6分者視為基本滿意，GSS為3、4分者視為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

3組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后生命體征等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS、BCS、Ramsay鎮(zhèn)靜）和情緒評(píng)分的比較

VAS術(shù)后4、8、12 h時(shí)點(diǎn)C組較A和B組降低（P＜0.05），A和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BCS術(shù)后4 h時(shí)C組較A和B組增高（P＜0.05），8 h時(shí)C組較B組增高（P＜0.05），A和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組鎮(zhèn)痛效果均屬滿意。Ramsay鎮(zhèn)靜和情緒評(píng)分3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 睡眠質(zhì)量和總體滿意度評(píng)分的比較

3組睡眠質(zhì)量、總體滿意度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.4 鎮(zhèn)痛滿意率的比較

鎮(zhèn)痛優(yōu)良率C組較A組明顯增高（P＜0.05），A和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組基本滿意率和不滿意率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

3組不良反應(yīng)發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均未發(fā)生嗜睡和呼吸抑制。見表4。

表1 3組產(chǎn)婦VAS、BCS、Ramsay鎮(zhèn)靜、情緒評(píng)分的比較（n=30，± s）

表1 3組產(chǎn)婦VAS、BCS、Ramsay鎮(zhèn)靜、情緒評(píng)分的比較（n=30，± s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 組別 4 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h VAS BCS Ramsay情緒A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組2.1±1.6 1.9±1.8 1.1±1.6*#2.0±1.0 2.0±1.1 2.8±1.0*#2.2±0.5 2.1±0.3 2.2±0.4 2.0±0.5 2.0±0.4 2.1±0.4 2.8±1.5 2.6±1.4 1.8±1.5*#1.9±0.9 1.8±1.0 2.4±0.9#2.1±0.3 2.0±0.0 2.1±0.4 1.9±0.4 1.9±0.3 2.0±0.4 2.6±1.5 2.5±1.4 1.8±1.0*#2.0±0.6 1.9±0.8 2.2±0.4 2.0±0.0 2.0±0.3 2.0±0.2 1.9±0.5 2.0±0.8 1.8±0.3 2.3±1.1 2.2±1.2 2.2±1.0 2.1±0.8 2.1±0.6 2.0±0.4 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 1.5±0.6 1.4±0.6 1.6±0.5 1.8±0.9 1.7±1.1 1.8±0.8 2.1±0.6 2.1±0.6 2.1±0.2 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 1.3±0.5 1.3±0.6 1.4±0.5 1.6±0.9 1.6±1.1 1.6±0.8 2.2±0.6 2.2±0.7 2.1±0.2 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 1.3±0.5 1.3±0.6 1.4±0.5

表2 3組產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量、總體滿意度評(píng)分的比較（n=30，± s）

表2 3組產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量、總體滿意度評(píng)分的比較（n=30，± s）

指標(biāo) 組別 24 h 48 h睡眠質(zhì)量總體滿意度A組B組C組A組B組C組1.3±0.6 1.3±0.8 1.4±0.8 2.0±0.6 1.9±0.7 1.6±0.6 1.2±0.6 1.1±0.7 1.3±0.8 2.0±0.5 1.8±0.5 1.5±0.6

表3 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意率的比較［n（%）］

表4 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體產(chǎn)生多種炎性因子和致痛物質(zhì)，術(shù)后6 h達(dá)到高峰。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛在術(shù)后12 h內(nèi)達(dá)到高峰，24 h內(nèi)均處于較高水平。疼痛常嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的休息、情緒、活動(dòng)及飲食等。術(shù)后疼痛一旦被激惹或早期鎮(zhèn)痛不良，其后鎮(zhèn)痛就會(huì)非常困難，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度亦隨之大大降低。因此，術(shù)后早期疼痛的控制十分重要。本觀察表明地佐辛聯(lián)合芬太尼和羅哌卡因PCEA不僅可更加有效地改善剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度，尤其術(shù)后早期疼痛，而且可提高整個(gè)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，從而有利于提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)患糾紛。這與地佐辛和芬太尼作用于不同的阿片受體所產(chǎn)生的協(xié)同作用有緊密關(guān)系。

芬太尼是人工合成的阿片類藥物，為μ受體激動(dòng)藥，作用于腦和脊髓內(nèi)的受體。其起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍、哌替啶的800倍[4]。芬太尼進(jìn)入硬外腔產(chǎn)生階段性鎮(zhèn)痛作用，主要是通過再分布入腦（脊髓以上起作用）和吸收入體循環(huán)而產(chǎn)生全身性鎮(zhèn)痛作用[5]。地佐辛是混合型阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，成癮性小。其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。不同于芬太尼的是，地佐辛可使胃腸平滑肌松弛，對(duì)μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用[6-7]，與μ受體相關(guān)的不良反應(yīng)如皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、較少胃腸蠕動(dòng)、便秘、尿潴留及心率減慢等較少發(fā)生[8]。小劑量的阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于椎管內(nèi)可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，但劑量相關(guān)的不良反應(yīng)較多發(fā)生，其安全性不容忽視。本觀察并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，A組總的不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，B組僅輕微頭暈2例，未見惡心嘔吐、皮膚瘙癢等，C組總的不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，但3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛與芬太尼聯(lián)合PCEA并不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性較高。

早期母乳喂養(yǎng)對(duì)新生兒和產(chǎn)婦都有重要意義。美國(guó)研究顯示，大劑量芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛可能增加產(chǎn)婦產(chǎn)后6周內(nèi)停止哺乳的可能性。常規(guī)劑量的地佐辛與芬太尼聯(lián)合PCEA對(duì)產(chǎn)婦泌乳素和新生兒有何影響，尚需進(jìn)一步研究。

[1]Wong CA.Advances in labor analgesia[J].Int J Womens Health，2009，11（2）：139-154.

[2]Boselli E，Debon R，Cimino Y，et al.Background infusion is not beneficial during labor patient-controlled analgesia with 0.1% ropivacaine plus 0.5microg/ml sufentanil[J].Anesthesiology，2004，100（4）：968-972.

[3]鞏紅巖，秦元旭，岳修勤.地佐辛配伍羅哌卡因硬膜外PCA用于產(chǎn)后鎮(zhèn)痛[J].中國(guó)新藥雜志，2011，20（5）：444-446.

[4]Sunil TP.Labour analgesia：Recent advances[J].Indian J Anaesth，2010，54（5）：400-408.

[5]楊瑞，秦秦，張昕，等.嗎啡芬太尼舒芬太尼與羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23（1）：78.

[6]Fischer BD，Dykstra LA.Interactions between an N-methly-D-asparte antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedulecontrolled responding and thermal nociception[J].J Pharmacol Exp Ther，2006，318（3）：1300-1306.

[7]Picker MJ.Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine：cross-substitution by mu and delta opioid agonists[J].J Pharmaco Exper Ther，2007，323（3）：1009-1016.

[8]Mark WG，Anna MM，Corrie TMA.Use of the mixed agonist–antagonist nalbuphine in opioid based analgesia[J].Acute Pain，2004，6（1）：29-39.