超聲引導置管大劑量無水乙醇硬化治療巨大肝囊腫

王樹松 陳 萍 楚昭瑩 劉 艷

(山東省膠南市開發區醫院超聲科，膠南 266400)

自1985年Bean首先報道在超聲引導下肝囊腫置管引流行無水乙醇硬化治療以來，無水乙醇硬化目前已經成為治療單純肝囊腫的一線方案［1］，但對直徑＞80 mm的巨大肝囊腫硬化治療效果較差，復發率高［2］，常需要反復治療。為提高巨大肝囊腫乙醇硬化治療的療效，保證治療過程的安全，我們2001年5月～2011年5月采用超聲引導下置管大劑量無水乙醇(單次注入劑量≥100 ml)硬化治療巨大肝囊腫24例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男13例，女11例。年齡21～78歲，(46.3±9.2)歲。肝區脹痛不適14例，腹部脹滿3例，無癥狀超聲體檢發現7例。病程3～48個月，(14.0 ±3.5)月。經CT、超聲等檢查提示均為單發囊腫，囊腫直徑 102～180 mm，(132.0±21.5)mm。囊腫位于左肝9例，右肝15例。常規小劑量(單次劑量＜100 ml)無水乙醇治療無效2例。合并高血壓3例，糖尿病2例。

病例選擇標準:單發囊腫，最大直徑≥100 mm，超聲顯示包膜完整、光滑，無實性突起，囊內透聲好。排除標準:囊腫最大直徑＜100 mm，多房囊腫。

1.2 方法

1.2.1 儀器 使用美國 GE公司 Logiq－7和Vlusong－730pro彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，外套橡膠超聲探頭隔離護套。采用美國SKATER 8F×250 mm直接穿刺引流管，硬化劑為99.7%乙醇。

1.2.2 治療方法 先用超聲確定穿刺部位，局部皮膚常規消毒鋪巾，使用無菌探頭隔離護套包裹探頭，再次核實穿刺點和進針路徑。1%利多卡因局部麻醉，超聲引導下用套管針直接經皮經肝穿刺，進針時讓患者屏氣。針尖進入囊腔后，拔出針芯，鎖定引流管尾端搭扣，通過引流管抽吸囊液。抽盡囊液后，按照抽出囊液總量的20%～25%計算單次注入無水乙醇的劑量，將無水乙醇注入囊腔后迅速抽出，反復3次，最后一次保留3 min再迅速抽出。抽盡囊內無水乙醇后，用與無水乙醇等量的生理鹽水沖洗囊腔3次，最后抽盡囊內液體。固定引流管并接引流袋。治療結束即刻、0.5 h、1 h、2 h 抽肘靜脈血測乙醇濃度。術后平臥觀察0.5～3 h，血壓、脈搏等平穩可離院。置管后每天測量引流液量，引流量≤10 ml/d，患者無明顯不適，即可拔管。

術后3、6、12個月超聲復查囊腫，儀器根據囊腫前后徑、左右徑、上下徑自動計算囊腫體積。囊腫縮小率=［(術前體積 －術后體積)/術前體積］×100%，以術后12個月時超聲檢查的結果判定療效。

2 結果

本組24例均一次穿刺并成功置管，抽出囊液520～2600 ml，(1260 ±380)ml。囊液呈淡黃色 18例，淺褐色4例，深褐色2例。單次注入乙醇130～520 ml，(310 ±60)ml，乙醇硬化時間(從注入乙醇開始至最后抽盡乙醇結束)8～15 min，(10±4)min。術后即刻、0.5 h、1 h、2 h血乙醇濃度分別為:58.2 ～118.0 mg/L，(82.6 ± 27.4)mg/L;65.4 ～148.7 mg/L，(98.5 ±32.6)mg/L;55.3 ～114.8 mg/L，(80.2 ±26.6)mg/L;26.8 ～73.5 mg/L，(48.1 ±20.4)mg/L。治療結束0.5 h內血乙醇濃度最高，最高148.7 mg/L，隨后逐漸降低。2例出現面部微紅、頭暈等輕微醉酒樣反應，經大量飲水后均在2 h內自行好轉。引流管留置時間4～7天，引流液開始為淡紅色炎性滲出液，隨著時間的延長其顏色逐漸變淡，引流量均明顯少于囊液量且逐日減少，拔管時每日引流量均低于10 ml。引流液內無新鮮出血和膽汁成分。治療后3、6個月囊腫縮小率分別為:64.2% ～76.4%，(68.8 ±13.2)%;78.6% ～100%，(86.3±12.4)%。術后12個月24例囊腫均完全消失。囊腫消失后隨訪2～5年，平均3年，均無復發。

2例巨大肝囊腫有小劑量無水乙醇硬化治療史，無效后改為大劑量無水乙醇治療，均治愈。其中1例巨大囊腫小劑量治療前最大直徑167 mm，穿刺抽出淺褐色液體2200 ml，單次注入無水乙醇80 ml，共3次，12個月后患者腹脹加重，復查囊腫最大直徑增為180 mm(圖1)，改為大劑量無水乙醇硬化治療，抽出黑褐色囊液2600 ml，單次注入無水乙醇530 ml，共 3次，6個月后囊腫縮為 60 mm×62 mm×64 mm，計算囊腫體積為125 ml(圖2)，12個月復查囊腫完全消失(圖3)。

圖1 治療前右肝囊腫直徑180 mm 圖2 治療6個月后囊腫體積為125 ml圖3 治療12個月后肝囊腫消失

3 討論

無水乙醇硬化治療肝囊腫對直徑＜100 mm囊腫的治療效果確切［3］，對巨大肝囊腫治療復發率高，治愈率低［2，4］，原因是受傳統囊腫治療時無水乙醇劑量的限制，無水乙醇不能與囊壁充分接觸，治療后囊壁殘存上皮細胞繼續分泌液體，殘留囊腔的少量乙醇稀釋后無治療作用，反而刺激囊壁上皮細胞分泌，導致常規無水乙醇硬化治療巨大肝囊腫療效較差，甚至囊腫增大［3］。本組2例巨大囊腫曾按常規小劑量無水乙醇治療，1年后囊腫較治療前明顯增大。為了提高巨大肝囊腫硬化治療效果，必須加大單次注入囊腔的無水乙醇劑量，才能保證囊腔內無水乙醇與囊壁充分接觸。Bozkurt等［5］報道采用350 ml單次劑量無水乙醇治療巨大腎囊腫取得較好療效，且無并發癥。我們采用大劑量無水乙醇治療直徑＞100 mm的巨大肝囊腫24例，治療后3、6個月囊腫縮小率分別為(68.8±13.2)%、(86.3±12.4)%，術后12個月24例囊腫均完全消失，治愈率為100%。崔屹等［6］報道的33例直徑＞100 mm的肝囊腫無水乙醇硬化治療有效率75.8%，治愈率18.2%。李宗狂等［7］采用多次硬化治療巨大肝囊腫的治愈率為86.2%(25/29)。

95%乙醇與囊腫壁上皮接觸1～3 min就可使上皮細胞膜固定、失活［2］。因個體對乙醇的敏感性，在無水乙醇治療囊腫時，個別患者可能出現面色潮紅、頭暈、惡心、呼吸和心率加快等醉酒樣反應［1］。這種反應是由囊壁吸收乙醇引起，與注入無水乙醇劑量及其在體內存留的時間成正比。若使用細穿刺針或細導管抽吸大劑量無水乙醇，勢必要延長乙醇的抽出時間，一旦針尖和導管脫出囊外，勢必造成大劑量乙醇滯留體內產生嚴重后果。本組用8F引流管，前段柔軟，鎖定搭扣后其前段呈盤曲狀，對囊壁無刺激，不易造成損傷出血，且不易脫出。引流管前端有1個2 mm直孔和4個4 mm×2 mm側孔，盤曲時側孔均位于內側，抽吸囊液和無水乙醇暢通無阻，盡管治療過程中增加了單次注入囊腔無水乙醇的劑量，但在無水乙醇達到有效治療濃度和時間后，可以被迅速抽出，乙醇在囊內滯留時間短，增加了大劑量無水乙醇治療巨大囊腫的安全性。術后測量血液乙醇水平，術后0.5 h最高，最高一例僅為148 mg/L，低于中華人民共和國國家標準(GB195222004)中規定的飲酒和醉酒標準(血液乙醇含量≥200 mg/L為飲酒，≥800 mg/L為醉酒)。

超聲引導穿刺置管大劑量無水乙醇硬化治療巨大肝囊腫時應注意以下幾點:①設計進針路徑要經過部分肝組織，防止置管后囊液或乙醇外溢。②穿刺時讓患者屏住氣，快速進針，防止鋒利的針尖劃破肝包膜。③用無水乙醇沖洗時，前2次沖洗要快進快出，主要是為了置換囊內可能殘存的囊液，迅速提高囊內乙醇濃度，第3次注入無水乙醇需要等3分鐘后再抽盡囊內乙醇。④治療過程中病人出現醉酒樣反應，要盡快抽盡無水乙醇，必要時用生理鹽水沖洗;治療后出現醉酒樣反應要密切觀察，必要時進行相應的處理。⑤對肝功能異常、出凝血功能異常、心肺功能嚴重障礙、臨床懷疑肝包蟲病者，治療時應慎重。

通過對24例巨大肝囊腫硬化治療后血液乙醇濃度測量、臨床觀察和隨訪，超聲引導下置管大劑量無水乙醇硬化治療巨大肝囊腫，操作簡單、安全、微創，療效確切，值得在臨床推廣。

1 錢林學，貴 玉，馮彥紅.單純性肝囊腫酒精硬化治療的進展.世界華人消化雜志，2007，15(31):3253 －3256.

2 馮彥紅，錢林學，貴 玉，等.大劑量乙醇沖洗法治療肝囊腫療效及血乙醇濃度安全性的研究.中華超聲影像學雜志，2009，18(4):320－322.

3 關麗莉，苗潤琴，王 寅，等.超聲引導下穿刺置管乙醇硬化治療肝囊腫的臨床價值.腫瘤研究與臨床，2010，22(2):132－137.

4 趙奕文，黃豪光，湯衛中，等.超聲引導置管法硬化治療巨大肝囊腫.江蘇醫藥，2011，37(8):986 －987.

5 Bozkurt FB，Boyvat F，Tekin L，et al.Percutaneous sclerotherapy of a giant benign renal cyst with alcohol.Eur J Radiol，2001，40(1):64 －67.

6 崔 屹，葉遠紅.超聲引導下治療非寄生蟲性肝囊腫141例療效分析.醫學影像學雜志，2001，11(5):329 －330.

7 李宗狂，劉金新，崔培元，等.分次注射無水酒精治療巨大肝囊腫的臨床觀察.肝膽外科雜志，2002，10(4):264－265.