全身麻醉用于二次剖宮產術對新生兒的影響

張宜林 吉暉暉 王亞軍

全身麻醉用于二次剖宮產術對新生兒的影響

張宜林 吉暉暉 王亞軍

目的 分析二次剖宮產術實施全身麻醉對新生兒的影響。方法 采用回顧性分析的方法，對本院2009年1月～2011年6月76例因血小板減少、脊柱畸形、硬膜外麻醉失敗接受全麻行剖宮產術的臨床資料進行分析。結果 二次剖宮產從麻醉誘導到胎兒娩出時間(I－D時間)明顯長于首次剖宮產，新生兒1 min Apgar評分二次剖宮產組(S組)明顯低于首次剖宮產組(F組)，5 min Apgar評分兩組無差異。結論 由于二次剖宮產I－D時間較長，全身麻醉用于二次剖宮產術可導致新生兒窒息，但不影響預后。

二次剖宮產;I－D時間;Apgar評分

剖宮產首選椎管內麻醉，但少數情況下仍需全身麻醉，由于二次剖宮產手術具有一定的特殊性。本文對本院2009年1月～2011年6月76例全身麻醉實施首次剖宮產及二次剖宮產患者的臨床資料進行分析比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2011年6月剖宮產全麻患者76例，排除全身性疾病，如妊娠期高血壓疾病、術前可疑胎兒宮內窘迫和胎盤異常等，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25～45歲，妊娠36～41周。其中血小板減少(＜50×109/L)53例，脊柱畸形15例，硬膜外麻醉失敗8例。首次剖宮產組(F組，n=40)，其年齡、體重、孕周分別為(32.7±4.21)歲、(71.48±6.24)kg、(38.03±1.42)周;二次剖宮產組(S組，n=36)，其年齡、體重、孕周分別為(34.25±4.16)歲、(72.41±6.18)kg、(38.06 ±1.47)周。

1.2 麻醉方法 麻醉前12 h禁食，8 h禁飲，所有患者均未用術前藥，血小板減少患者術前輸注血小板一個治療量。患者入室后監測NIBP、SpO2、ECG，于上肢開放靜脈通路，靜脈滴注平衡鹽溶液，同時給予戊乙奎醚注射液1 mg靜脈注射。待消毒鋪巾，術者準備切皮前靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.08 mg/kg、氯胺酮1.5 mg/kg行快誘導氣管插管，插管成功后開始手術，丙泊酚2.5～5 mg/(kg·h)持續泵入，間斷推注羅庫溴銨和氯胺酮維持適當麻醉深度。胎兒娩出后間斷給予舒芬太尼維持鎮痛，縮宮素20 U子宮體肌注，另20 U加入平衡鹽溶液500 ml持續靜脈滴注。手術結束后給予肌松拮抗劑新斯的明50 μg/kg和格隆溴銨7 μg/kg。將患者轉至麻醉恢復室。

1.3 觀察項目 (1)麻醉誘導至胎兒娩出時間(I－D時間)。(2)新生兒1 min、5 min的Apgar評分。(3)新生兒體重。(4)氯胺酮用量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利完成。二次剖宮產組(S組)I－D時間長于首次剖宮產組(F組)，其差異有統計學意義(P＜0.05);F組1 min Apgar評分大于S組，差異有統計學意義(P＜0.05);5 min Apgar評分、新生兒體重、氯胺酮用量兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒相關資料比較(±s)

表1 兩組新生兒相關資料比較(±s)

組別 I－D時間(min) 1 min Apgar 5 min Apgar 新生兒體重(kg) 氯胺酮用量(mg)24.93 S組 11.42±3.35 6.32±1.30 9.04±0.82 3.08±0.56 104.72±26.56 P值F組 5.63±1.53 7.45±1.46 9.18±0.78 3.15±0.45 98±＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

區域麻醉在剖宮產手術中的應用日益增加，美國自1997年以來的資料顯示，剖宮產選擇全身麻醉已經明顯減少［1］。在我國區域麻醉是剖宮產手術的首選，但是對于妊娠合并血小板減少、凝血功能障礙、脊柱畸形以及區域麻醉失敗的產婦仍然需要全身麻醉。不少臨床研究顯示，擇期剖宮產在全麻或椎管內麻醉下其新生兒Apgar評分并無顯著差異［2］。但所取資料大多為行首次剖宮產術，對于全麻行二次剖宮產手術是否會影響新生兒Apgar評分研究甚少。

剖宮產中施行全身麻醉存在的問題，包括插管困難、胃內容物返流誤吸、新生兒窘迫以及母親術中知曉等。在臨床工作中，胎兒的安全對于產科醫師和麻醉科醫師來說都至關重要。理論上，臨床麻醉過程中使用的鎮靜、鎮痛藥物均能透過胎盤進入胎兒體內。肌肉松弛劑不易透過胎盤，對胎兒影響較小。丙泊酚起效迅速，維持時間短，蘇醒迅速，該藥可迅速透過胎盤。國內教科書推薦誘導劑量小于2.5 mg/kg，維持劑量2.5～5.0 mg/kg/h，超過該劑量對新生兒Apgar評分將有影響，氯胺酮可透過胎盤，大劑量氯胺酮(＞2 mg/kg)可導致Apgar評分降低和新生兒肌張力異常［3］。本研究所有患者均未超過此劑量。阿片類藥物可迅速透過胎盤，使新生兒發生呼吸抑制，故本研究在胎兒娩出后給予舒芬太尼。因此，麻醉醫師在臨床使用這些藥物過程中必須考慮用藥的方法、劑量、用藥時間，避免胎兒在藥物抑制高峰時娩出，以降低新生兒窒息率。

有研究表明，全麻下胎兒分娩時間越短越好［4］。剖宮產手術麻醉醫師必須與產科醫師密切配合，縮短麻醉誘導至胎兒娩出的時間(I－D時間)，以減少胎兒暴露于麻醉藥物的時間。很大程度上，I－D時間取決于孕婦本身的狀況及手術醫師的熟練程度。由于目前剖宮產大多采用橫切口術式，使腹腔組織粘連的發生率和粘連的程度顯著增加［5］。對于行二次剖宮產患者，其手術難度顯著增加，不可避免延長I－D時間。本研究中二次剖宮產組I－D時間明顯長于首次剖宮產組，新生兒1 min Apgar評分明顯低于首次剖宮產組，經對癥處理后5 min Apgar評分兩組無統計學差異。故二次剖宮產I－D時間延長可加重新生兒窒息的程度，但不影響預后。對于全麻行二次剖宮產手術，麻醉科醫師與產科醫師應密切配合以縮短I－D時間，并提前做好搶救新生兒窒息的準備，以保證新生兒安全。

［1］Hawkins JL，Gibbs CP，Orleans M，et al.Obstetric anesthesia work force survey，1981 versus 1992.Anesthesiology，87:135 －143，1997.

［2］Petropoulos G，Siristatidis C，Salamalekis E，et al.Spinal and epidural versus general anesthesia for elective cesarean section at term:effect on the acid － base status of the mother and newborn［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2003，13(4):260 －266.

［3］Akamatu TJ，Bonica JJ，Rehmet R，et al.Experiences with the use of ketamine for parturition.I.Primary anesthesia for vaginal delivery［J］.Anesth Analg，1974，53:284 － 287.

［4］劉新偉，Megea Pole.84例全麻剖宮產分析［J］.重慶醫科大學學報，2005，30(4):612 －614.

［5］呂紅.腹壁橫切口與縱切口對二次剖宮產術效果的比較研究［J］.中國婦幼保健，2011，26(11):1734 －1735.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.006

471003河南科技大學第一附屬醫院

張宜林

2011－12－26)

(本文編輯:連勝利)