急癥剖宮產臨床應用分析

陸翠英 張小玲 許秀明 劉月美

急癥剖宮產臨床應用分析

陸翠英 張小玲 許秀明 劉月美

目的 分析急癥剖宮產在臨床上居高不下的因素，以提高產科質量。方法 回顧性分析2008年8月～2010年8月筆者所在醫院225例急癥剖宮產的臨床資料。結果 胎兒宮內窘迫是剖宮產首要原因。結論 剖宮產居高不下與社會及醫務人員的主觀因素有關，降低剖宮產率需社會的關注及支持。提高醫務人員責任感、知識、技能，規范管理制度，才能降低剖宮產率，減少并發癥，保證產科質量。

急癥剖宮產; 臨床應用; 產科質量

剖宮產術一詞由英文caesarean section轉化而來。1978年前稱為剖腹產術，而后江森教授提出:“凡是28周以上妊娠而行剖腹，切開子宮，娩出胎兒，皆命名為剖宮產術”。德國人D'ESOPO建議:“凡是剖腹切開子宮，取出體重達到或超過500 g的胎兒，稱為剖宮產術”［1］。我國醫學高等院校教科書《婦產科學》(第1版，上海第一醫學院、天津醫學院主編)提出:“凡經腹切開子宮取出胎兒的手術為剖宮產術，但不包括子宮破裂或腹腔妊娠的情況”。剖宮產術在國外已有數百年的歷史，廣泛應用于臨床已二百余年，中國開展剖宮產術也有近百年的歷史。隨著醫學科學的發展，剖宮產術的不斷實踐，人們對剖宮產術的要求也在不斷提高。剖宮產術的發展先后經歷了:由尸體剖宮產;切開子宮，取出胎兒，不縫合子宮切口剖宮產;1876年意大利產科醫生porro的剖宮產子宮切除術。此后，學者將porro術式改進，開創古典式剖宮產術，腹膜外剖宮產術，后發展到現在的下腹壁縱切口或橫切口子宮下段剖宮產術［2］。若需剖宮產術，則常常是關系到兩條生命的生死攸關的大事情。這不但需要醫生有高度責任心，同時還要求醫生必須有精湛的醫術。

當今，醫學技術高度發達，剖宮產術是解決難產的實用手段，也是產科臨床應用最多的解決難產的手術，是在高危情況下搶救胎兒、保護母親的重要手術方法。然而，由于醫療水平的差異，對剖宮產術指征的選擇、技術操作、手術技巧、意外情況的應急處理、母嬰的預后等，各醫院間尚存在著不容忽視的差異，本文對2008年8月～2010年8月筆者所在醫院產科急癥剖宮產術進行了臨床分析，以求嚴格掌握剖宮產術的指征，降低剖宮產率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月～2010年8月筆者所在醫院住院行急癥剖宮產的產婦225例，年齡20～44歲，平均年齡32歲，孕產次:孕1產1為138例;孕2產2為63例;孕3產3為6例;孕4產2為12例;孕4產3為6例。孕周:＜37周9例;37～42周201例;≥42周15例。產婦及新生兒無1例死亡。新生兒出生體重為2200～4150 g。胎兒宮內窘迫，輕、重度子癇前期，臀位胎膜早破，先兆子宮破裂，胎盤早剝為手術指征。225例急癥剖宮產手術指征見表1。

表1 剖宮產指征(n，%)

1.2 方法 225例孕婦均采用下腹壁橫切口子宮下段剖宮產術，均選用腰硬聯合麻醉。因現在的下腹壁橫切口子宮下段剖宮產術時間短，自切皮到胎兒娩出僅需數分鐘(約5 min內)，全過程大約30 min，手術創傷小，出血少，恢復快。而此種麻醉符合急癥剖宮產的特點及要求，方法操作迅速，誘導時間短(5～10 min)，麻醉藥量小，對血流動力的影響輕微，血壓波動也較小，對呼吸及循環功能干擾小，不抑制孕婦及胎兒呼吸，產婦始終清醒，作用完全肯定，肌松充分，且術后麻醉作用消退快，不影響宮縮及排尿。

2 結果

2.1 胎兒窘迫相關因素分析 見表2。

表2 胎兒窘迫相關因素分析 n(%)

2.2 產婦及胎兒情況 術后出血39例，占17.3%;切口愈合期延長3例，占1.3%，產褥病率3例，占1.33%，無產婦及新生兒死亡。

3 討論

不可否認，剖宮產是處理高危妊娠和異常分娩快捷而有效的方法，合理使用剖宮產術，對降低新生兒窒息率及圍生兒死亡率有一定的作用。但近十年國內外產后出血的重新評估資料說明，剖宮產產后出血發生率明顯高于正常分娩，新生兒窒息率及圍生兒死亡率并未相應降低，說明剖宮產不是絕對安全的分娩方式［3］。

3.1 剖宮產率上升的因素 筆者所在醫院2008年8月～2010年8月總分娩3480余例，剖宮產數為1160例，剖宮產率為33.3%，其中急癥剖宮產占19.3%，據統計，某醫院高達54%左右［4］。分析剖宮產率增加因素:(1)高齡孕婦增多，心理因素增加了剖宮產率。(2)麻醉技術、剖宮產術技術提高，設備完善及抗生素的發展，使手術安全性提高，病死率下降。(3)初產婦增多。(4)經濟發展，生活條件富裕，巨大胎兒，困難的陰道分娩減少。(5)手術適應證放寬，胎兒窘迫的診斷只憑一項檢查結果，而忽略了胎動、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監護等綜合分析，判定而導致過度診斷，胎兒宮內窘迫為剖宮產手術指征。(6)引產催產，宮縮劑應用不當導致宮縮過強或胎兒窘迫，輕易得出試產失敗而剖宮產。(7)為避免醫療糾紛而行剖宮產(但隨剖宮產率的升高，醫療糾紛并未減少)。(8)社會因素:孕婦及家屬、社會的種種偏見和錯誤認識，導致拒絕醫生的正確決策。以上種種原因，使剖宮產率居高不下，而且有上升趨勢。據有關資料統計，因難產而導致的剖宮產占實際出生人數的2.6%。國內的數據提示，難產而行剖宮產，據分析可能與醫生的主觀判斷有關，正確地處理產程中的問題，可以糾正相對頭盆不稱及其他因素造成的難產，對胎動、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監護等認真分析，可以減少許多不必要的剖宮產手術。初產婦診斷更應慎重，對于目前的情況，應引起醫學界及全社會的關注。

3.2 嚴格掌握剖宮產手術指征，降低剖宮產率 剖宮產術畢竟是一種非自然分娩過程，可能引起多種母嬰并發癥。如麻醉意外、膀胱、腸管、輸尿管損傷、增加出血量、感染、術后盆腔粘連、剖宮產兒綜合癥、新生兒窒息、新生兒肺部感染、呼吸系統并發癥(如濕肺、羊水吸入性肺炎、肺不張、肺透明膜病變)等［5］。有很多資料研究表明，剖宮產不僅對嬰兒的生理產生不良影響，且對兒童神經、精神都會產生近期和遠期不良影響［6］，剖宮產的圍產兒發病率高于陰道產，具體數字難以統計，雖然剖宮產手術經過歷代產科工作者不懈努力漸趨完善，隨麻醉方法的改良，手術與輸血技術的提高，無菌條件的改善，剖宮產手術已成為較安全的手術，但剖宮產手術合并癥及意外時有發生，且一次剖宮產增加了第二次剖宮產的可能性，雖然中國目前是獨生子女政策，但各種原因的第二次妊娠并非罕見，為此，必須嚴格剖宮產指征，但對于手術指征明確者，應不失時機行剖宮產術，杜絕因延誤造成手術困難，帶來不良后果。需客觀科學地衡量其價值，不盲目擴大剖宮產指征，而使剖宮產率異常升高。

筆者所在醫院2008年8月～2010年8月急癥剖宮產術225例，剖宮產率19.3%，胎兒宮內窘迫行手術者占80%(180例)，術前診斷胎兒宮內窘迫而行剖宮產術，但胎兒娩出時狀態良好，新生兒Apgar評分正常，其符合率低，顯然存在著過度診斷，胎兒宮內窘迫不單憑一項檢查結果，多方面分析;胎兒、胎動、胎心率、胎盤功能、羊水性狀及量、胎心監護、B超和胎兒頭皮血pH值測定等多項技術在臨床上的應用，產科醫生結合臨床資料綜合分析，可提高診斷的正確率，從而降低剖宮產率。

新西蘭、瑞典、日本、西班牙實踐證明，剖宮產率下降是圍產醫學發展的一個標志，即實現母嬰安全目標中，降低剖宮產率是一個重要環節。降低剖宮產率必須得到社會關注:(1)剖宮產技術安全性雖不斷提高，社會對剖宮產手術優越性達成共識，并不是絕對安全的分娩方式，圍生兒死亡率并未相應降低，支持產科醫生工作決策;(2)應普及產科知識教育，做好孕期宣教，加強圍生期保健，及時治療產科合并癥及并發癥;(3)加強產科的規范管理，科學處理產程，開展導樂式分娩或無痛分娩;(4)醫生應提高責任感，努力學習提高自身知識技能，正確掌握剖宮產指征，以嚴謹科學的態度選擇分娩方式。以醫生為中心轉變為以孕婦為中心，做好醫患溝通，幫助孕婦認識并樹立陰道分娩信心，控制社會因素，可降低剖宮產率，提高產科質量。

［1］馬彥彥.新式剖宮產術［M］.北京:北京科學技術出版社，1997:10.

［2］楊鸝.現代實用剖腹產術與產鉗術(剖宮產與產鉗助娩的理論與實踐)［M］.北京:中國醫藥科技出版社，1994:5.

［3］李素潔，徐彩生.剖宮產率及指征變化與新生兒窒息、圍生兒死亡率的關系［J］.海南醫學，2004，15(8):55 －57.

［4］蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產率及指征分析［J］.中國婦幼保健雜志，2004，19(2):54 －55.

［5］胡小平，韓萍，李叢梅.第二產程剖宮產術出血的相關因素分析［J］.實用婦產科雜志，2007，23(12):756 －757.

［6］周虹，鐘玲.社會因素剖宮產及剖宮產率的臨床評價［J］.實用婦產雜志，2007，2(10):22.

Clinical application of emergency cesarean

LU Cui－ying，ZHANG Xiao－ling，XU Xiu－ming，et al.South District Hospital in Zhongshan city，Zhongshan528455，China

ObjectiveTo analyse the factors of high rate of emergency cesarean in order to improve the quality of obstetrics.MethodsFrom August 2008 to August 2010，the clinical data of 225 cases of emergency cesarean in the authors'hospital was reviewed retrospectively.ResultsFetal distress is the main factor of cesarean.ConclusionThe high rate of cesarean is related with social factors and the subjective factors of medical personnel，reducing the high rate of cesarean needs social's concern and support.Medical personnel should improve the sense of responsibility，knowledge and skills，standardized the management in order to reduce the rates of cesarean and complications and ensure the quality of obstetrics.

Emergency cesarean;Clinical application;Quality of obstetrics

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.085

528455廣東省中山市南區醫院(陸翠英，許秀明，劉月美);廣東省臺山市婦幼保健院(張小玲)

陸翠英

2011－12－22)

(本文編輯:李靜)