重用下法治療急性黃疸型肝炎33例臨床觀察

李凱杰

(河北唐山遷西縣中醫院，河北 唐山 064300)

急性黃疸性肝炎是急性肝炎的一個臨床分型。根據急性肝炎患者有無黃疸表現及血清膽紅素是否升高將急性肝炎分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，為臨床常見、多發病，且起病急促，臨床癥狀多為尿黃，身目俱黃，色澤鮮明如不能及時救治常導致肝硬化，肝腹水等惡性病。臨床尚無特效藥物，基層醫院擔負著一線救治任務，臨床醫生審時度勢，綜合應用多種保肝、搶救措施，糾正酶膽分離，減少并發癥，通過恰當的治療，能夠提高臨床治愈好轉率。我們于2008年3月～2011年3月收治急性黃疸型肝炎33例療效突出，我院采用中西醫結合治療此癥，取得較為顯著療效，報告如下。

本地區臨床觀察最常見于急性甲、戊型病毒性肝炎，其次為乙、丙型病毒性肝炎的急性期，另可見于各種慢性病毒性肝炎的活動期及藥物引起的各種肝損害。因為多在急性期出現，所以急性黃疸型肝炎治療不當易發展成重型肝炎并危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組:2008年3月～2011年3月收入我科住院的急性、亞急性重型病毒性肝炎患者共33例，診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》標準［1］，男24例，女 9例;年齡最大者 56歲，最小者23歲，平均年齡42.23歲 ±13.4歲;病毒性肝炎28例，中毒性肝炎5例，病程 1～7d 24例，8～15d 9例，ALT(丙氨酸氨基轉移酶)100～500U/L 8例，500～1000 U/L 23例，1000～1500 U/L 2例。TBil(總膽紅素)25～40 μmol/L 15例，40～65μmol/L 18例，癥狀表現為身目俱黃、色澤鮮明、惡心、厭油、納呆、口干苦、頭身困重、胸脘痞滿、乏力、大便干或黏膩不爽、小便黃赤或紅茶色、苔黃膩脈弦滑數等。

對照組:30例與治療組性別、年齡、病程及嚴重程度經統計學處理無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予保肝降酶、降黃疸及對癥治療，肝水解肽注射液100mg，甘利欣150mg，茵梔黃注射液30ml分別加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每日1次，同時口服護肝片4片，維生素B2片2片，維生素 C片2片，3次/d。治療組:在對照組治療的基礎上，加服自擬通腑瀉濁湯:柴胡15g，黃芩 15g，半夏 10g，枳實 15g，白芍 30g，丹皮 15g，郁金20g，白術 30g，茯苓 30g，澤瀉 30g，蟬蛻 15g，僵蠶15g，姜黃 10g，茵陳 15g，梔子 10g，生大黃 10g(后下)，珍珠草 20g，苦參 15g，五味子 20g，女貞子 6g(研末沖服)，靈芝15g。水煎服，每日1劑，7d為1個療程，連續服藥3個療程后觀察療效。通腑瀉濁湯組方根據小柴胡湯、四逆散［1］、澤瀉湯、升降散、茵陳蒿湯［2］化裁而來，加用珍珠草、苦參、五味子、女貞子、靈芝等有明確抑制肝炎病毒、降酶保肝的單味中藥。

1.2.2 療效判定標準 按照《中醫肝病診療常規》急性黃疸型肝炎療效評定標準(北京302醫院)［3］分為:(1)治愈:①主要癥狀消失;②主要體征恢復正常;③肝功能恢復正常;(2)基本治愈:①癥狀、體征基本消失或明顯好轉;②肝功能基本恢復正常(ALT≤1.5倍或 TBil＜≤34.2μmol/L);(3)好轉:①癥狀、體征明顯恢復;②肝功能明顯好轉(ALT、TBil較原水平下降50%以上)且穩定在2周以上，無明顯波動者;(4)無效:①治療10d后患者癥狀無改善;②ALT、TBil無恢復甚至加重，或出現嚴重膽酶分離，患者病情繼續惡化(包括自動出院者、轉院者)。

1.3 癥狀評分

在治療前后醫生按照“癥狀分級評分表”評分，特別觀察神疲乏力、惡心納差厭油、腹脹大便黏膩、舌象脈象等主要癥狀的積分變化，以及出現的不良反應情況。

1.4 統計學處理

治療結束后，對所得數據進行統計學處理，觀察2組療效。統計學軟件包選用SPSS15.0，計量資料與計數資料分別采用t檢驗和卡方檢驗進行處理，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 2組患者治療總有效率、不良反應發生率比較

表1顯示，治療組的治療總有效率高于對照組，不良反應發生率低于對照組，有顯著性差異。

表1 2組患者治療總有效率、不良反應發生率比較(n，%)

2.2 2組患者治療前后肝功能各指標變化情況比較(表2)

表2 2組患者治療過程中肝功能變化比較

2.3 2組患者臨床癥狀和生存質量改善情況不良反應及安全性觀察情況(表3)

表3 主要癥狀分級評分表

3 討論

急性黃疸型肝炎起病急、進展快、容易進展成重癥肝炎，其病死率高，屬中醫學“黃疸”范疇。關于黃疸認識古今基本一致，《金匱要略》將黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸等，并創立清利、瀉熱、發汗、涌吐、和解、消瘀、溫中等治法。張仲景認為，黃疸是“脾色必黃，瘀熱以行”。中焦濕熱熏蒸，氣機逆亂膽汁外溢是病機關鍵。“然黃家所得，從濕得之。一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之”，“諸病黃家但利其小便”。因本病起病急、進展快，重用下法，急下存陰，祛邪外出，恢復機體氣機升降機能意義重大。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。我們自擬通腑瀉濁湯，以茵陳蒿湯為基礎，合用澤瀉湯加重瀉下力量，合用升降散、四逆散、小柴胡湯以疏肝行氣，全方辛開苦降，升清降濁，導濕濁外出，氣機得開，升降出入恢復，腸蠕動加強導致輕瀉，中斷腸肝循環，減輕肝臟負擔。澤瀉用量大于30g，既能利水又通大便;服用通腑瀉濁湯后，大多數病人都能排出大量腥臭黏濁大便，小便混濁量多，使濕濁從二便排出，病情基本都能得到有效控制，且臨床癥狀迅速恢復，生活質量逐步提高，療效明顯，有效地提高了臨床療效和治愈率。

此外，還依據現代藥理研究，選用了具有明確保肝降酶作用的中藥如珍珠草、五味子、苦參、女貞子［11］、靈芝等。

另外，血清TBA聯合ALT的升高有利于判斷肝細胞損傷程度，重用活血藥如赤芍以改善肝臟微循環，修復肝損傷，使總膽汁酸下降明顯，現代醫學檢驗對我們中醫辨證處方有一定的借鑒意義。另外，中成藥服用方便，易于接受，但有病重藥輕之弊端。中藥湯劑因人制宜可做細微調整，調方靈活，更能發揮中藥優勢，方藥對癥效如桴鼓。鑒于此，綜合上述分析筆者認為，中醫辨證用藥要抓住問題的主要矛盾，在西藥綜合治療的同時，采用正確的中醫辨證，合理選用中西醫結合，西藥對癥，中藥治本，中西合璧效果明顯。