腹腔鏡下急性胃十二指腸穿孔修補手術12例病例分析

陳昌貴

胃及十二指腸穿孔是一種比較多見的外科急腹癥，以往經常需急診開腹探查，再行穿孔修補等手術。隨著微創治療觀念的不斷深入、手術經驗的積累、手術設備的更新及腹腔鏡外科技術水平的提高，腹腔鏡穿孔修補術應用于基層醫院，對急性胃及十二指腸穿孔患者進行救治已經變得現實可行[1]。本組研究收集筆者所在醫院治療的12例腹腔鏡下行急性胃及十二指腸穿孔修補術患者，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年8月-2011年12月于本院治療的胃及十二指腸穿孔患者12例設為觀察組，術前均開展X線或螺旋CT等影像學檢查者，通過急診外科探查后確診為胃、十二指腸穿孔。檢查均于發病后30 min～24 h內。其中，男8例，女4例，年齡21～57歲，平均（42.2±16.5）歲。穿孔類型為：十二指腸潰瘍型穿孔7例（58.3%），胃潰瘍穿孔3例（25.0%），胃癌穿孔2例（16.7%）。同時收集之前于本院行開腹手術對照組12例，男7例，女5例，年齡23～64歲，平均（43.5±12.0）歲。兩組在性別比例、平均年齡、病程、疾病類型等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床特點及診斷 臨床癥狀：觀察組中7例（58.3%）上腹部疼痛劇烈，7例（58.3%）X線膈下顯示存在游離氣體，4例（33.3%）惡心欲嘔，5例（41.6%）經胃管內將300～500 ml空氣注入后呈陽性，4例（33.3%）腹腔穿刺陽性，3例（25.0%）腹肌緊張，3例（25.0%）便秘腹脹，2例（16.7%）肝濁音界消失，1例（8.3%）出現休克；對照組中6例（50.0%）上腹部疼痛劇烈，5例（41.7%）X線膈下顯示存在游離氣體，4例（33.3%）惡心欲嘔，3例（25.0%）經胃管內將300～500 ml空氣注入后呈陽性，3例（25.0%）腹腔穿刺陽性，3例（25.0%）腹肌緊張，4例（33.3%）便秘腹脹，2例（16.7%）肝濁音界消失。

1.3 治療方法 觀察組：腹腔鏡下行胃、十二指腸穿孔修補術：行胃腸減壓，全麻下取右斜臥位，人工氣腹壓保持在12～14 mm Hg范圍內， 將1.0 cm的troear置于臍下作為觀察孔，再將腹腔鏡置入，探查腹腔情況，在右鎖骨中線的肋弓下5 cm位置處將0.5 cm trocar置入作為操作孔，同時在左鎖骨中線肋弓下對稱位置處置入另一0.5 cm的trocar作為操作孔。明確腹腔情況后，將腹腔液吸凈，對于十二指腸穿孔，沿十二指腸縱軸采用3-0吸收線全層縫合2～3針；對于胃穿孔，取組織病理活檢后行全層縫合。穿孔部位采用大網膜進行覆蓋固定，表面噴上一層生物蛋白膠，清除腹腔內的積液、殘渣，于小網膜孔處置引流膠管，右下腹截孔留置另一個膠管作為盆腔引流。同時采用內科配合療法：禁食，實施持續胃腸減壓、予抑酸分泌藥、靜脈營養支持。對照組：開腹組行持續硬膜外麻醉后，經由右上腹直肌切口行開腹修補手術治療，并置引流管。術后處理同腹腔鏡手術組。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，檢驗水準a設定為0.05。

2 結果

觀察組12例患者全部順利手術，手術時間32～70 min，平均（40.5±22.5）min，術中出血量（19.7±11.6）ml，均較對照組的（79.5±22.5）min、（59.8±22.5）ml顯著降低或縮短（P<0.05）；觀察組術后24～48 h均排氣，將胃管拔除，術后3 d內將引流管拔除，患者一般5～7 d出院。兩組術后均未發生嚴重手術并發癥。術后均行系統的內科療法2周～1個月，并隨訪6～12個月，均未發現復發病例及遠期合并癥。兩組手術的費用比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩種手術方法的情況比較

3 討論

胃及十二指腸穿孔是多見的一種急腹癥，占潰瘍合并癥發生率的10%～25%。其臨床癥狀主要是急性上腹部疼痛并持續加重，疼痛感彌漫至整個腹部，多合并腹膜刺激征象，如壓痛、腹肌緊張與反跳痛等。胃穿孔不但可導致腹膜炎，若救治不及時甚至會威脅患者生命[2]。近年來，隨著各種臨床藥物如質子泵抑制劑、H受體阻斷劑、胃黏膜保護劑及廣譜抗菌藥物應用，內科保守治療胃潰瘍穿孔療效明顯。但胃穿孔患者中，大部分胃、十二指腸急性穿孔均需外科手術治療。單純胃及十二指腸穿孔修補手術配合術后系統內科療法已經在胃及十二指腸穿孔臨床治療中普遍應用。Mouret于上世紀90年代首次提出了腹腔鏡應用于消化性潰瘍穿孔修補手術，之后腹腔鏡手術以微創、組織損傷小、術后恢復快及合并癥小等優點獲得推廣。隨著近年微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡已在胃十二指腸穿孔中獲得，并獲得較好臨床效果。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術的優點包括：（1）具有微創、組織損傷小，對患者機體影響小等特點，增強了患者耐受性，尤其適合體虛、老年患者；（2）腹腔鏡手術探查視野廣，誤診率、漏診率低；（3）對腹腔附近臟器的損傷輕；（4）手術切口一般較小，減小了傷口的感染風險、術后出血幾率小，對避免腹水、感染也有重要意義[3-4]。

對急診胃及十二指腸穿孔病例，選擇腹腔鏡下開展修補手術療效確切，且安全，可作為首選術式，而非手術保守療法、常規手術的胃大部切除術是對腹腔鏡急診手術的有益補充[5-6]。隨著基層醫院微創技術水平的不斷提高，腹腔鏡胃及十二指腸手術也得到應用，但應嚴格適應證，熟練掌握縫合技巧，選擇合適的縫合材料及引流方式，可保證腹腔鏡修補手術的安全性及可靠性。

[1]任駿，吳彪，龔昭.胃穿孔腹腔鏡修補術與開腹修補術術后胃腸動力恢復的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：38-40.

[2]夏加增，李承龍，李建平，等.腹腔鏡與開腹手術用于胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效及醫療費用比較[J].腹部外科，2008，21（6）：346-347.

[3]Fultz P J，Skucas J，Weiss S L.CT in upper gastrointestinal tract perforation secondary to peptic ulcer diseases[J].Gastrointest Radiol，2006，24（1）:5-8.

[4]李平軍，金明杰，程玉霞，等.腹腔鏡下膽囊與子宮聯合切除術的治療體會[J].中國醫師進修雜志，2007，30（12）：34-36.

[5]王國平，王建鋒，赫永金，等.急診腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術34例分析[J].全科醫學臨床與教育，2009，7（2）：157-158.

[6]茹東躍，朱安東，陳德興.腹腔鏡胃、十二指腸穿孔修補術的應用研究[J].中國微創外科雜志，2009，9（1）：88-89.