“雙C”方案在2型糖尿病合并乳腺癌患者化療期間血糖控制中的應用

羅 荔 李曉嵐 王敏哲

(新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830011)

Wu等〔1〕對1 248例亞裔美國人進行糖尿病(DM)與乳腺癌發病關系的調查顯示:女性DM患者乳腺癌發病率明顯增加。Michels等〔2〕研究也顯示:DM乳腺癌發病率明顯高于非DM者，尤其在絕經期婦女更顯著。而化療作為治療乳腺癌一種主要手段，對于合并DM患者，在治療安全及風險上受到長期關注。2006年美國國立癌癥研究所(NCI)新版《常見不良事件評價標準》〔3〕首次將化療對惡性腫瘤患者血糖影響和化療對惡性腫瘤合并DM患者影響納入了化療毒副作用評價體系，故在化療過程中積極有效控制血糖日益受到重視。本文擬觀察動態血糖監測系統(CGMS)和胰島素皮下持續輸注系統組成的“雙C”治療方案對2型DM合并乳腺癌患者化療期間血糖控制的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2011年12月資料完整的我院腫瘤內科住院的2型DM合并乳腺癌女性患者22例，年齡38～70歲，均經組織病理學診斷為乳腺癌，其中浸潤性導管癌16例，浸潤性小葉癌4例，未分化癌2例。符合1999年WHO DM診斷標準，并排除急性并發癥:如腦梗死、腦出血、心肌梗死、感染、手術等所致應激狀態。根據病史資料詳細記錄年齡、體重指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，均采用統一的方法和試劑。隨機平均分為雙C組和MSII組。兩組間資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療 采用環磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶進行乳腺癌化療過程中常規予以改善肝細胞代謝、止吐、糾正電解質紊亂等對癥支持治療。雙C組在化療期間應用美敦力胰島素泵MinMed712型治療，持續皮下輸注門冬胰島素注射液 (丹麥諾和諾德公司)?；A胰島素劑量參照原治療方案全天胰島素總量70%或體重×(0.2～0.3)，三餐餐時胰島素劑量根據患者化療期間每餐飲食量、是否進餐及餐前血糖制定。同時使用雷蘭公司生產的CGMS(即時顯)評估血糖控制情況，動態血糖監測過程中每天用德國拜耳血糖儀測2次指端毛細血管血糖 (FBG、晚餐前血糖)并輸入至CGMS，連續監測全天血糖變化5 d，每天下載1次數據，調整治療方案。MSII組在化療期間采用臨睡前皮下注射地特胰島素注射液 (丹麥諾和諾德)和三餐前皮下注射門冬胰島素注射液控制血糖，同時應用德國拜耳血糖儀每日監測8次指血毛細血管血糖 (三餐前后血糖+臨睡前血糖+凌晨4點血糖)，根據血糖情況及時調整胰島素用量。

表1 兩組患者臨床特征比較(x ± s，n=11)

1.3 血糖控制及觀察目標 在化療期間FBG控制在正常或7.2～8.2 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8～10 mmol/L，尿酮體陰性。若全天血糖＞13 mmol/L，終止化療方案〔4〕。觀察記錄兩組患者全天8個時段血糖值、血糖達標時間、胰島素劑量、計算平均血糖波動幅度(MAGE)(以波動峰值到谷值的方法計算)、住院天數及低血糖(血糖＜3.9 mmol/L，無論有無癥狀均視為低血糖)、合并感染發生情況。

1.4 統計學處理 計量資料用x±s表示，采用 SPSS17.0統計軟件進行組間t檢驗。

2 結果

2.1 兩組化療前后血糖控制情況 化療后兩組患者全天血糖均達標，與化療前相比有顯著差異(P＜0.05)，組間差異不顯著。但兩組患者平均血糖波動幅度、血糖達標時間、全天胰島素用量、平均住院天數、患者滿意度有顯著差異(P＜0.05)，見表 2、表 3。

表2 兩組化療前后各時段血糖比較(n=11，mmol/L，x±s)

表3 兩組療效比較(n=11，x±s)

2.2 兩組化療期間不良反應比較 在化療期間雙C組低血糖發生率(3.2%)、合并感染(1例)均明顯低于MSII組(15.8%，3例)(P＜0.05)。

3 討論

研究表明腫瘤可能與DM有某種內在關聯〔5，6〕。美國DM學會(ADA)和美國癌癥學會(ACS)曾聯合發表聲明，惡性腫瘤與DM并存時，互相作用，加重病情，惡化預后〔6〕。目前常規乳腺癌化療方案中:環磷酰胺是最常見的引起血糖異常升高、誘發或加重DM的細胞毒性藥物，可損害胰島β細胞功能，導致胰島素分泌或合成減少〔7，8〕?；熭o助藥物如地塞米松、潑尼松等糖皮質激素可促進糖原異生，抑制葡萄糖氧化磷酸化，減低組織對葡萄糖的利用，導致血糖增高〔9〕。本研究提示對于DM合并乳腺癌患者化療期間應用胰島素強化降糖治療，避免使用半衰期長的口服降糖藥物，根據進餐量、進餐時間及血糖值、化療療程決定胰島素劑量。胰島素泵是一種能連續輸注胰島素的裝置，可模擬生理性胰島素分泌模式，可在短期內獲得理想血糖控制，逆轉高血糖毒性作用，改善胰島分泌功能并重建胰島素第一時相分泌，使胰腺β細胞功能明顯改善，同時改善胰島素抵抗。CGMS是近年來出現的一種連續式動態血糖監測手段，可以分析得到不同患者自身血糖波動特點，針對性設計個體化胰島素強化治療方案，從而更有利于DM患者血糖控制在接近正常水平。本研究顯示，雙C組避免了多次胰島素注射，避免注射部位產生硬結、局部脂肪萎縮，影響胰島素吸收，減少多次皮下注射給患者帶來的痛苦和不便，大大提高患者對治療的依從性。惡性腫瘤和DM均是消耗性疾病，易出現低蛋白血癥、白細胞吞噬功能減退、免疫力低下，化療后導致血糖升高會加重患者免疫力下降，可伴發嚴重感染，影響治療效果?；熎陂g出現不同程度胃腸道反應，導致惡心、嘔吐，食欲差，不能按時進餐，容易發生低血糖。同時由于化療對胰腺、肝臟等功能的損害，使患者對血糖的調節能力差，在低血糖時高血糖素反應延遲或不足，使胰島素和升糖激素失去平衡，導致餐前或夜間低血糖反應發生率大大增加。本研究提示，即使每天指血監測血糖8次，也難以發現部分無癥狀性低血糖的存在。而一次嚴重的醫源性低血糖或由此誘發的心腦血管事件可導致患者病情加重，甚至死亡。因此，2型DM合并乳腺癌患者在化療期間應采用胰島素強化降血糖治療，但雙C治療組控制血糖時間更短、胰島素用量更少，低血糖發生率更低，患者治療依從性更高。

1 Wu AH，Yu MC，Tseng CC，et al.Diabetes and risk of breast cancer in A-sian-American women〔J〕.Carcinogenesis，2007;28(7):1561-6.

2 Michels KB，Solomon CG，Hu PB，et al.Type 2 diabetes and subsequent incidence of breast cancer in the Nurses Health Study〔J〕.Diabetes Care，2003;26(6):1752-8.

3 Mohan LR，Mohan V.Drug induced diabetes mellitus〔J〕.J Assoc Physician India，1997;45(11):876.

4 鮑 健，郝吉慶，彭萬仁，等.癌癥合并糖尿病患者應用糖皮質激素安全性的前瞻性隨機對照研究〔J〕.腫瘤防治雜志，2005;12(13):1003-6.

5 薛 瑩，劉 超.2型糖尿病與惡性腫瘤〔J〕.國際內分泌代謝雜志，2007;27(1):56-8.

6 Yang X，Ko GT，So WY，et al.Associations of hyperglycemia and insulin usage with the risk of cancer in type 2 diabetes:the Hong Kong diabetes registry〔J〕.Diabetes，2010;59:1254-60.

7 Nan DN，Fernandez Ayala M，Vega Villegas ME，et al.Diabetes mellitus following cisplatin treatment〔J〕.Acta Oncologica，2003;42(1):75-8.

8 Kaku K.Progress in chemotherapy of type 2 diabetes mellitus〔J〕.Nippon Naika Gakkai Zasshi，2007;96(3):505-9.

9 戴月娣，陶 莉，胡夕春，等.化療對惡性腫瘤合并糖尿病患者血糖的影響〔J〕.臨床腫瘤學雜志，2008;13(3):254-7.