原發性凍結肩老年患者微創術后康復訓練對肩關節功能的影響

侯樹峰 黃智芬(桂平市中醫醫院，廣西 桂平 537200)

原發性凍結肩系自限性疾病，由于患側肩關節的活動功能很難自行恢復正常，因此，探尋有效恢復患側肩關節功能活動的治療措施，是減輕患者痛苦的首要問題。相關報道顯示，微創治療結合康復訓練可使原發性凍結肩患者病程減少，關節功能的康復加快，進而有效改善其生活質量〔1〕。本文對原發性凍結肩患者微創術后采用手法復位、中藥外洗以及康復訓練相結合的方法進行干預，觀察其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 病例資料 2009年7月至2011年7月在我院就診的符合凍結肩診斷標準〔2〕，且年齡大于55歲，病程低于1年的患者，X線示:骨質無異常，以無明顯誘因而出現漸次加重的肩關節疼痛及僵硬為主訴，近3個月之內未進行藥物或其他方法治療。在排除患側存在血管、神經損傷史，合并有其他嚴重軀體、精神疾患，妊娠及哺乳婦女，以及藥物過敏者的情況下，共納入患者72例，均簽署知情同意書。其中男48例，女24例;年齡55～65〔平均(61.2±1.5)〕歲;病程5～11個月，平均7個月;均為已實施微創術后，疼痛視覺模擬評分法(VAS)平均(5.4±1.8)分、Constant-Murley肩關節功能評分(51.8±7.3)分。1.2 方法

1.2.1 分組 按照臨床研究的隨機數字法將患者分為兩組，即:手法復位+中藥外洗+康復訓練的綜合干預組(簡稱觀察組)和單純康復訓練組(簡稱對照組)，每組36例。兩組患者性別、年齡、病程、VAS評分以及Constant-Murley評分比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 干預方法 手法復位方法:常用方法有5種，主要包括牽拉法、分筋理筋法、揉按法、滾按法以及穴位點按法〔3〕，依次通過牽拉法進行患側功能鍛煉，分筋理筋法解除枯連，揉按法主要作用為緩解肌痙攣，滾按法的目的是進一步解除肌痙攣，進而通過穴位點按法進行有效的止痛，其中穴位多以肩關節為主進行選擇。

中藥外洗:選擇經典方劑身痛逐瘀湯，煎湯外洗，1次/d。

康復訓練主要包括:①術后24 h以內即開始指導患者進行由肢體遠端到近端的早期臥床訓練;術后36～48 h則需要拔除負壓引流管，開始進入康復室采用滑輪、棍棒、滑車等前臂訓練器具輔助訓練，一般要求動作應充分且充滿力度，10個/次，3～4次/d，完成全部鍛煉后，根據患者情況給予短效止痛劑以緩解疼痛〔1〕。②術后3 d開始根據患者肌肉及關節的萎縮或者僵硬程度進行固定牽拉器為主的上臂伸展、前屈等被動功能鍛煉，并依據患者的耐受性進行強度選擇，一般開始患者無痛地1次性完成10個重復動作，1次/d;而后漸增至20個重復動作。③出院后，囑患者每天至康復訓練室進行治療，逐漸向主動練習過渡，并且適當進行抗阻力訓練，每次10～20個，2～3次/d。

1.2.3 療效判定標準 治療3個月后，依據《中醫病證診斷療效標準》評定療效。根據肩部疼痛及關節功能活動的恢復情況分為3級評定標準，即:治愈、好轉及無效，并計算好轉率。

1.2.4 觀察指標 在術后3 w、3個月，由同一專業人員分別對兩組患者進行VAS疼痛評分、Constant-Murley評分。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件進行分析，數據資料以x±s表示，組間比較采用方差檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。

2.2 兩組患者肩關節評分比較 術后3 w，兩組的VAS疼痛及Constant-Murley評分比較無明顯差異(P＞0.05);術后3個月，觀察組的VAS疼痛評分優于對照組，且Constant-Murley評分差異顯著，具有統計學意義(F=9.92，P＜0.05;F=154.95，P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者療效比較(n)

表2 兩組患者肩關節評分比較(分，x ± s，n=36)

2.3 兩組患者隨訪3個月比較 兩組患者均出院隨訪3個月，無1例失訪，其中觀察組全部堅持康復訓練，執行率為100%，未見術后并發癥。對照組的康復訓練執行率同樣為100%，術后1例出現關節粘連，再次行手術治療后痊愈。兩組康復執行率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

原發性凍結肩隸屬于中醫學“痛證”“痹癥”等范疇，多由于年老體弱者加之肝腎不足、氣血虛弱，使筋骨失于濡養，以致勞損外傷或感受風寒濕邪，從而筋脈不通，氣滯血瘀，不通而痛，治療多以活血祛瘀止痛為主。本研究選用出自《醫林改錯》的身痛逐瘀湯，以此為立方主旨，方中秦艽、羌活祛風除濕，桃仁、紅花、當歸、川芎活血祛瘀，沒藥、靈脂、香附行氣血、止疼痛，牛膝、地龍疏通經絡以利關節，甘草調和諸藥，共奏活血祛瘀、祛風除濕、通痹止痛之功，則肩痛可望向愈〔4〕。

本文觀察組患者從臥床期即開始有針對性地進行從健側到患側的以早期、系統、漸進性增加活動量為原則的肩關節康復訓練，并配以中醫的揉按等手法治療，使患者由被動到主動，逐步恢復肩關節活動功能;而清醒期即開始的訓練可有效促進關節囊內滑液的分泌與循環，更好地提高軟骨細胞的營養和代謝，避免關節內早期再度粘連，有效降低并發癥的發生〔5，6〕。

本研究結果提示，綜合干預可提高患者的臨床療效，有效改善肩關節功能，降低并發癥。

1 王和鳴.凍結肩的三步治療法〔J〕.福建中醫藥，2005;36(1):16-8.

2 Kilian O，Kriegsmann J，Berghauser K，et al.The frozen shoulder.Arthroscopy，histological findings and transmission electron microscopy imaging〔J〕.Chirurg，2001;72(11):1303-8.

3 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2002:349-53.

4 董吉寶.中醫推拿按摩配合快針療法治療凍結肩的臨床體會〔J〕.基層醫學論壇，2007;(增刊):49-50.

5 郭躍躍，莊懷銘，林勇彬，等.功能鍛煉聯合局部封閉治療凍結肩42例〔J〕.廣州醫藥，2011;42(4):34-6.

6 王予彬，王惠芳.關節鏡手術與康復〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2007:302-12.