探討機械通氣治療重癥哮喘臨床應用

熊明媚 杜嵐嵐

1.廣州醫學院第三附屬醫院重癥醫學科，廣東廣州 510150；2.廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東廣州 511400

支氣管哮喘以發作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等為主要臨床表現，是現代社會的常見病、多發病。目前，哮喘的發病率和死亡率逐年升高，成為影響人們身心健康的重要疾病之一。該文為了探討機械通氣治療重癥哮喘的臨床應用。該院于2011年3月—2012年2月對22例重癥哮喘患者給予機械通氣治療，其效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究22例，14例為男性患者，8例為女性患者；年齡在21～73歲之間，平均年齡為（45.21±5.46）歲；病程在1～12年之間，平均病程為7.8年；哮喘癥狀加重時間于1.5～8h之內，平均時間為（3.56±1.52）h。全部患者的哮喘病史、臨床癥狀、生命體征、實驗室檢查以及影像學表現等多方面皆符合2008年中華醫學會支氣管哮喘防治指南所頒布的相關診斷及分級標準。22例患者均表現為呼吸急促或極度呼吸困難、端坐呼吸伴冷汗、說話單字或不能連貫、焦慮和煩躁不安甚至昏迷、雙肺布滿哮鳴音或哮鳴音突然減弱消失、呼吸頻率≥30bpm，出現胸腹矛盾運動、脈搏＞120bpm，同時，所有患者皆存在呼吸性酸中毒，通過動脈血氣分析顯示pH于7.105～7.325之間，氧分壓(PaO2)≤60mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)皆于≥50mmHg。均無嚴重心臟疾病及肺大泡等機械通氣禁忌癥。

1.2 治療方法

22例重癥哮喘患者皆選擇解痙平喘、抗炎癥介質、氧療、補液、糾正酸堿失衡及抗感染等對癥支持治療[1]，但無法達到理想的治療效果，因此給予機械通氣治療。其中，16例患者選擇美國泰科BiPAP425ST呼吸機，采取通過鼻罩或鼻面罩進行無創機械通氣治療。通氣模式為：S/T，備用頻率為 12bpm，吸氣壓力（IPAP）為 8～20cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）3～10cmH2O，吸呼比（I∶E） 為1∶2， 氧流量為 3～5L/min。 其余患者則選擇美國泰科PuritanBennett840呼吸機，通過經口氣管插管，實施有創機械通氣治療。通氣模式有最初為輔助/控制（A/C），根據患者自主呼吸情況改為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），潮氣量5～7mL/kg，呼吸頻率 8～12bpm，吸呼比（I∶E）為 1∶2，吸氧濃度40%～80%，壓力支持（PS）8～10cmH2O，呼吸末正壓（PEEP）3～5 cmH2O。此外，還給予必要的監護措施，包括對患者血氧、呼吸與血氣指標、二氧化碳曲線、心電、血壓等多方面進行監護。根據哈佛醫學院麻省總醫院制定的機械通氣應用指南制定撤機標準：①基本解除呼吸衰竭原因；②沒有膿毒癥；③心血管（循環）狀況穩定；④電解質及代謝紊亂已糾正；⑤動脈氧合充分(自主呼吸時，FiO2≤0.5,PaO2＞60mmHg，PEEP≤5cmH2O；機械輔助通氣時，FiO2≤0.35,PaO2＞60mmHg 或 SPO2≥94%，PEEP≤5cmH2O)；⑥呼吸肌肉功能良好。

1.3 統計方法

該研究采用SPSS17.0軟件實施統計學分析，數據選擇(±s)表示，治療前、后比較進行t檢驗。

2 結果

22例患者在給予通氣治療4h后，無論是血pH值還是PaO2，皆恢復正常的水平，與治療前存在明顯的差異，差異有統計學意義 （P<0.01)；PaCO2則出現明顯地下降，與治療前存在較大的差異，差異有統計學意義（P<0.01)。22例患者在撤機后，與治療前相比，無論是血pH值還是PaO2，均出現明顯地上升，差異有統計學意義（P<0.01)，通氣時間在1個星期之內，全部患者皆成功轉出重癥監護病房，生存率達100%。患者治療前與治療后，其血pH值、PaO2及PaCO2的變化情況，見表1。

表1 22例患者治療前后pH值、PaO2及 PaCO2的變化情況（±s）

表1 22例患者治療前后pH值、PaO2及 PaCO2的變化情況（±s）

時間p H P a C O 2（m m H g） P a O 2（m m H g）通氣前通氣后4 h撤機后P值6.8 5±0.0 1 7.1 5±0.7 1 7.2 4±0.5 3 P＜0.0 1 5 1.2±1 7.6 8 3 9.5±1 0.2 3 4 0.6±2.6 4 P＜0.0 1 4 2.9±5.0 1 8 0.1±4.9 8 9 5.9±9.0 2 P＜0.0 1

3 討論

重癥哮喘是哮喘患者經吸入糖皮質激素(≤1000ug/g)和應用長效β受體激動劑或茶堿藥物治療后，哮喘癥狀仍然持續存在或繼續而活；或哮喘呈爆發性發作，發作后短時間內進入危重狀態。在哮喘患者中，重癥哮喘患者約占15%，并對患者的生命安全構成重大威脅，因此，應給予高度重視。重癥哮喘是呼吸系統常見急癥之一，給予常規治療如：解痙平喘、抗炎癥介質、氧療、補液、糾正酸堿失衡及抗感染等[1]一定程度上可以緩解患者的臨床癥狀，但難以在短時間內控制病情進展。早期識別和處理病情，及時進行機械通氣治療，但對于重癥哮喘患者來說是搶救成功的關鍵[2]。臨床實驗表明，若PaCO2＞45mmHg，且出現以下情況可選擇進行機械通氣治療。①以往哮喘復發嚴重，致使患者呼吸困難，甚至停止呼吸，且需進行氣管插管[3]。②患者存在哮喘持續狀態史，在給予糖皮質激素基礎下仍然出現重癥哮喘癥狀，且癥狀處于持續狀態。因為氣道出現嚴重痙攣，同時由于小氣道出現黏液栓堵塞，致使其氣道阻塞，無法進行有效、持久的通氣，出現彌散性肺泡不張，從而導致V/Q比率嚴重失調，使彌散面積不斷減少，最終使患者出現嚴重的低氧血癥，同時出現酸中毒與二氧化碳潴留。若患者的PaO2出現逐漸下降的趨勢，而PaCO2則出現持續上升，且PaCO2超過50mmHg，則必須盡早給予機械通氣治療，這樣不僅可以提高患者的搶救成功率，而且對患者病程的縮短有著非常重要的意義[4]。

對于重癥哮喘患者來說，機械通氣治療通常沒有固定的通氣模式。根據患者的病情嚴重程度、意識水平、氣道保護能力、血流動力學等差異，可分別選擇無創或有創通氣。無創通氣具有易于操作、同步性好、不影響患者說話、用餐，病人易于接受等優點，可作為治療重癥哮喘的一種安全有效的輔助通氣治療方法。常用模式為S/T，壓力支持逐漸升高，便于患者接受和適應，并以求達到有效改善通氣的目的。唐紅梅,等[5]醫學專家認為若患者病情進行性惡化，出現意識障礙，失去氣道保護能力，血流動力學不穩等情況，應盡早改為有創通氣。其中有創通氣早期可選用輔助/控制（A/C），根據患者自主呼吸情況改為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）。 參數的設置一提高PaO2，降低 Pa-CO2，并且避免并發癥發生為目的，以求獲得最佳的通氣及氧合[6]。一般采用控制性低通氣及呼氣末正壓機械通氣的策略來治療。因為控制性低通氣輔助呼吸可避免肺過度通氣，又可改變氧交換并提供部分呼吸做功，使氣道痙攣逐漸緩解后，再設法糾正二氧化碳潴留；而適當的呼氣末正壓既可避免氣壓傷及對循環功能影響，又可效抵消患者的內源性PEEP，減低呼吸機負荷，改善過度肺通氣[7]。

機械通氣是治療重癥哮喘急性發作的有效方法，可以為其他治療手段開展贏得時間。掌握各種通氣模式的適應癥，把握上機時機，選擇適當參數和通氣模式，動態觀察病情變化，及時調整治療，盡早撤機，這是治療成功的關鍵。機械通氣在治療重癥哮喘的臨床應用中，取得理想的治療效果，值得推廣使用。

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[3] 向麗萍.29例重癥哮喘患者臨床治療研究[J].健康必讀雜志，2010，7（7）：96-97.

[4] 趙明璽.機械通氣治療急性危重癥支氣管哮喘56例臨床分析[J].中國實用醫藥，2011,11（6）：64-65.

[5] 唐紅梅,冉恩容,趙蘭蘭,等.機械通氣治療危重哮喘41例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(8):1016-1018.

[6] Goto E,Okamoto I,Tanaka E.The clinical characteristics at the onset of asevere asthma attack and the effects of high frequency jet ventilation forsevere asthmatic patients [J]. European Journal of Emergency Medicine,2010,10(9):786-788.

[7] Mansel JK,Stogner SW,Petrini MF,et al.Mechanical ventilation in patientswith acute severe asthma [J]. The American Journal of Medicine .2011,12(15):2101-2103.