以低血糖為首發臨床表現的肺癌1例報道

劉學威

山東省微山縣人民醫院ICU，山東微山 277600

以低血糖為首發臨床表現的肺癌1例報道

劉學威

山東省微山縣人民醫院ICU，山東微山 277600

低血糖；肺癌；首發臨床表現；腫瘤

由腫瘤引起的低血糖癥在胰外腫瘤中最常見的有兩類，第一類為低度惡性或良性的結締組織腫瘤，第二類為原發性肝癌。其他較少見的有肺癌。而伴瘤低血糖癥常常先有原發病的臨床表現或先診斷原發病后再發現低血糖情況。臨床上先發現低血糖而后診斷肺癌的病例較少見。本院遇到1例以低血糖為首發臨床表現的肺癌病例，現結合文獻復習報道如下：

1 臨床資料

患者，女，85歲，因“全身無力伴言語困難10 h”于2012年4月3日入院。門診以“腦血管病？”收入，急診腦CT示：皮層下動脈硬化性腦病。患者有高血壓病史6年，平時服藥治療，血壓控制可。不吸煙，家族中無腫瘤病史，無糖尿病病史。入院前無服有降糖藥物及饑餓史。平時無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛及咯血等癥狀。

體檢：BP 130/80 mm Hg，意識清楚，精神差，全身皮膚蒼白，出汗，雙鼻唇溝對稱，口角無歪斜。右上肺呼吸音弱，可聞及哮鳴音。HR 110/min，率齊，心音低。腹軟，四肢活動可，肌張力正常，肌力約3級，雙巴氏征未引出。入院后測隨機血糖為2.60 mmol/L，急予50%葡萄糖20 mL口服，10%葡萄糖500 mL靜脈點滴，癥狀很快緩解。復查血糖4.30mmol/L，HR降至74/min，肌力恢復正常。因患者無糖尿病史，未服用過影響血糖的藥物，首先考慮胰腺疾病，于入院第2天早晨行胰腺CT栓查，結果未見異常。因患者右上肺呼吸音弱，行胸片示右上肺可見片狀密度影，密度較均勻，進一步行肺CT栓查（圖1、2）示右肺軟組織密度灶并病灶周圍炎，雙側少量胸腔積液。測血胰島素 17.63 pmol/L（正常值 21.53～121.98 pmol/L），C 肽0.98 nmol/L。總蛋白 49.60 g/L，清蛋白 30.30 g/L，β2-微球蛋白4.10 mg/L（正常值 1.01～2.97 mg/L），血沉 120.00 mm/h，血紅蛋白106.00 g/L，糖鏈抗原12 553.62 KU/L。痰找抗酸桿菌陰性，痰找癌細胞陽性。診斷：右肺癌。患者低血糖反應考慮為伴瘤低糖血癥。家屬因考慮患者年齡大，放棄活檢及進一步治療，自動出院。

2 討論

低血糖病因很多，大致可分為：（1）器質性低血糖。指胰島和胰外原發病變，造成胰島素、C肽或胰島素樣物質分泌過多所致。（2）功能性低血糖。指患者無原發性病變，而是由于營養和藥物因素等所致。（3）反應性低血糖。指患者多有自主神經功能紊亂，迷走神經興奮，使得胰島素分泌相應增多，造成臨床有低血糖表現[1]。

伴瘤低糖血癥在胰外腫瘤中多見于結締組織腫瘤和肝癌，這在臨床多有報道[2-3]，肺癌較少見。胰外腫瘤發生低血糖的機制可能與腫瘤分泌胰島素樣生長因子2（IGF-2）有關[4]，腫瘤分泌的IGF-2與相應受體結合并將其激活，使外周組織增加對葡萄糖的攝取，同時減少肝糖輸出，導致血液中葡萄糖下降，出現低血糖表現。IGF-2是一種重要的胚胎有絲分裂生長促進因子，在維持細胞正常生長過程中起關鍵作用。胰外腫瘤引起的低血糖臨床表現與胰島素瘤所致低血糖相似，多在饑餓時發生，主要表現為大汗、心悸、饑餓感明顯，伴有頭昏及全身無力等，重者可有昏迷，發作時測血糖較低。但是與胰島素瘤不同的是：胰外腫瘤引起低血糖的同時測血中胰島素量也低，而胰島素瘤引起低血糖時測血中胰島素量高。此患者入院時有whipple三聯征，（1）低血糖癥狀：全身無力，出汗，心率快；（2）發作時血糖低：入院測隨機血糖為2.60 mmol/L；（3）供糖后低血糖癥狀緩解；可確定低血糖的診斷。查血糖低時胰島素低，且胰腺CT未見異常，不支持胰島素瘤，及胰島細胞增生。

肺癌的臨床表現多種多樣，主要有：（1）原發腫瘤引起的癥狀和體征，主要為咳嗽、咯血、發熱、體重下降及氣短；（2）肺外胸內擴展引起的癥狀和休征，主要為胸痛、聲嘶、咽下困難、胸腔積液、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征；（3）胸外轉移引起的癥狀和體征；（4）副癌綜合征，主要有肥大性肺性骨關節病、異位促性腺激素、分泌促腎上腺皮質激素樣物、分泌抗利尿激素、神經肌肉綜合征、高鈣血癥、類癌綜合征等。臨床上多以咳嗽、咳痰、咯血、胸悶及胸痛等呼吸系統癥狀為首發表現，此患者無上述任何癥狀，而以低血糖為首發癥狀，這在臨床極為少見。有肺癌伴有低血糖的臨床報道[5-6]，但多是患者確診患有肺癌后再發現的低血糖情況。因此，臨床上不明原因的低血糖，在考慮為伴瘤綜合征引起時，除想到肝癌和結締組織腫瘤外，也應考慮到肺癌。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：794-795.

[2]孫宇，朱俊軍.4例原發性肝癌伴發低血糖的臨床報告[J].中國腫瘤外科雜志，2012，2（4）：121-123.

[3]徐薛芬，唐寶龍.發作性低血糖性精神障礙的胸腔孤立性纖維瘤1例[J].安徽醫學，2012，3（33）：380-381.

[4]陸潔莉，赴詠桔，唐金鳳，等.胰島素樣生長因子Ⅱ過度分泌引起的非胰島細胞腫瘤性低血糖——2例報告與文獻復習[J].中華內分泌代謝雜志，2004，20（3）：234-235.

[5]李明玉，周春友.肺癌伴低血糖1例報告并文獻復習[J].中國誤診學雜志，2008，8（24）：6034-6035.

[6]顧建春，鄭磊貞，蔡嶸，等.肺癌致頑固性低血糖一例報告[J].中國肺癌雜志，2005，8（1）：58.

R734.2

B

1674-4721（2012）10（c）-0155-02

劉學威（1978-），男，山東微山人，大學本科畢業，ICU專業主治醫師。

2012-07-02 本文編輯：袁 成）