經皮擴張氣管切開術在ICU中的應用

陳 萍 繆建章 杜如飛 蘇 琴 李 娟 何美娥 高琴霞

云南省曲靖市第二人民醫院，云南曲靖 655000

常規氣管切開術是對重癥患者建立人工氣道時經常采用的一種操作方法,常規的氣管切開術對醫療人員操作水平和ICU的操作設備與環境有很高的要求,操作用時較長,在危急狀況下不能快速建立有效人工氣道,對患者的損傷很大,且手術意外較多。經皮擴張氣管切開術為ICU臨床提供了一種操作方便、快速建立人工氣道的方法，這幾年中在危癥病人搶救中的應用越來越廣泛。2010年我院使用英國PORTEX醫療設備完成經皮氣管切開術24例，常規的氣管切開術相比有優點較多，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院重癥監護室2010年4月～2011年11月重癥患者48例,其中男32例,女14例,年齡從24～78歲。其中重型顱腦損傷12例,重癥肺炎11例、ARDS6例、蛛網膜下腔出血5例、腦梗死4例、MODS3例、胸部創傷2例,頜面部損傷1例,高位截癱1例、脂肪栓塞1例。直接氣管切開者18例,由氣管插管轉為氣管切開者30例,全部患者都有氣管切開指征而無手術禁忌,隨機分組：PDT組24例,OT組24例.

1.2 準備手術

經皮穿刺擴張氣管切開術準備英國Portex公司的經皮穿刺擴張氣管切開套件。機械通氣患者將呼吸機的氧濃度調為60%以上,吸凈痰液后氣管插管拔至距門齒15～17cm處。常規氣管切開的病人準備常規氣管切開包、氣管套管。連續監測病人的呼吸、血壓、心率與血氧飽和度等情況。

1.3 操作方法

全部病例向家屬說明手術必要性及可能發生的意外，在征得家屬同意后，在床邊進行氣管切開術,OT組采用常規手術方法完成。PDT組采用英國SIMS公司PORTEX品牌經皮氣管切開套裝,采用皮擴張置入氣管套管方法完成。

1.4 具體操作步驟

1.4.1 經皮氣管切開 術患者取正中仰臥位,肩下墊高,使頸部過伸,選擇第2～4氣管軟骨環間隙為穿刺點。用1%普魯卡因局部麻醉后,環狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長皮膚切口。用帶外套管的針具抽取2mL生理鹽水,與氣管穿刺針以45°角斜向尾端刺入氣管前壁,直到可抽出大量氣泡時,拔出穿刺針留下外套管，將“J”型導絲送入氣管腔內20～25cm,拔出外套管,用經皮擴張器沿導絲逐層擴張氣管前軟組織至氣管前壁。再用專用擴張鉗沿導絲進一步擴張氣管前壁軟組織直至穿透氣管前壁,此時可有大量氣體及痰液噴出,沿導絲將帶內芯的氣切套管置入，迅速拔出導絲和內套芯,吸出氣管內的痰液與血液,氣囊壓力適中。創口用開口紗布墊上,固定好。機械通氣病人使用呼吸機輔助呼吸,并拔除經口氣管導管。單人操作完成。

1.4.2 常規氣管切開術 常規的氣管切開是自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織4～6cm,逐步分撥離皮下、皮下組織、頸前肌群至氣管前壁,切開1～2個氣管環,放入氣管切開導管。常需2名醫生操作。

2 結果

本組24例患者均獲成功。PDT組及OT組在操作時間、病人生命體征變化、局麻藥用量、傷口愈合時間、感染發生率、操作相關的病死率等方面進行比較，均有非常顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

氣管切開是重癥監護室重癥病人經常采取的一種搶救醫療方法,常規氣管切開術操作繁雜,手術意外多,安全不高。近年來以Portex公司技術為代表的PDT具有迅速、高效、簡單和并發癥少等特點,已在重癥監護室中廣泛使用。重癥監護室的醫生在床邊就能完成手術。比與傳統開放式氣管切開術有明顯的優勢：①創傷小，皮膚切口僅為1.5～2cm。②操作簡單、省時，一般3～10min可以完成，可單人操作完成。尤適于緊急情況下搶救，有充分的時間搶救急危重癥。③手術用時短,損傷較少,對患者刺激小,切口小,損傷血管、神經、甲狀腺、食管等的機會減少。④氣管套管周不需填塞油紗條，也無需縫合。⑤患者傷口較小，拔管后損傷小等。⑥ 治療后并發癥較少,氣管套管與切口之間接合緊密,術后出血量少，很少發生傷口感染。表明經皮氣管切開術在ICU中的應用,創口小,操作完時間短,患者術中生命征平穩，出血較少。PDT適合現代重癥醫學的臨床應用。

表1 2組病人治療情況對照

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