大型聽神經瘤顯微神經外科手術治療的體會

謝志敏

湖南省腦科醫院，湖南長沙 410007

大型聽神經瘤顯微神經外科手術治療的體會

謝志敏

湖南省腦科醫院，湖南長沙 410007

目的：探討大型聽神經瘤的顯微手術治療技巧與重要神經功能的保護，減少并發癥，總結顯微手術治療經驗，提高臨床療效。方法：對本院收治的15例大型聽神經瘤（直徑≥3 cm）經顯微手術治療的患者，采用枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤。結果：腫瘤全切12例，全切率為80%，面神經解剖保留13例，功能保留7例，保留聽神經2例，死亡0例。術后腦脊液漏2例，吞咽困難2例，術后再出血1例。結論：采用枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤，對于切除大型聽神經瘤是非常有效的方法，有助于保護面神經，減少致殘率和死亡率，提高臨床療效。

乙狀竇；聽神經瘤；顯微神經外科；手術治療

顱內常見的良性腫瘤是聽神經瘤[1]，面神經損傷是大型聽神經瘤顯微外科手術最常見的并發癥。隨著科學技術的發展，顯微手術技術的進步，使得顯微外科手術是目前治療大型聽神經瘤（直徑>3 cm）的主要方法。應用此方法，聽神經瘤的全切除率和面神經保留率明顯提高，減少致殘率和死亡率，提高臨床療效。隨機抽取2010年7月～2011年9月本院收治的15例大型聽神經瘤患者，采用保留面、聽神經功能的顯微外科治療，取得了較好療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例患者，男8例，女7例；年齡21～62歲，平均46.5歲；病程3個月～5年，平均2.8年。腫瘤位于左側8例，右側7例。

1.2 臨床表現

典型的臨床癥狀是進行性聽力下降。其中，5例患者患側聽力完全喪失。耳嗚、聽力下降8例。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐及視力減退等顱內壓增高狀態9例，病側面部麻木2例。聲音嘶啞、嗆咳8例，輕度面癱6例。共濟前庭功能障礙12例。視乳頭水腫11例，眼球震顫8例。

1.3 影像學檢查

術前均行MRI檢查，4例曾行CT掃描。CT平掃表現為邊界相對清楚的類圓形或稍成分葉狀的病變，增強后均有不同程度強化。MRI檢查表現為T1加權像為等信號或低信號5例。T2加權像高信號5例。GD-DTPA明硅強化5例。腫瘤周圍見環形低信號帶，邊界清晰。腫瘤直徑大小為3～4 cm 10例，大于4 cm 5例。

1.4 手術方法

患者均行側臥位，采用枕下乙狀竇后小骨窗入路在手術顯微鏡下進行手術切除。先行側腦室枕角鉆孔引流，通過側腦室引流可有效降低顱內壓并顯露手術野[2]。平行骨窗后緣一字型剪開硬腦膜后置手術顯微鏡，待小腦半球塌陷后充分暴露橋小腦角的腫瘤。觀察腫瘤的上下界和周圍神經血管，尋找蛛網膜間隙，將蛛網膜推向腫瘤四周。在腫瘤的切除過程中，盡最大程度保留腫瘤表面蛛網膜。依次分塊切除腫瘤上、下極囊壁及內側壁，磨開內聽道后壁，切除內聽道內腫瘤，分離腫瘤上界與三叉神經及巖上靜脈，盡可能維持生理狀態。術中應特別注意，腫瘤分離切除時，應用肌電圖監測面神經功能[3]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 7.0統計分析軟件。組間比較采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

本組15例患者乙狀竇后小骨窗入路顯露良好。能完全滿足手術所需的操作空間，對小腦皮層保護良好。腫瘤在顯微鏡下全切12例，3例因腫瘤與腦干粘連緊密無法剝離，只能行次全切除，手術全切率為80%。面神經解剖保留13例（86.7%），功能保留7例。保留聽神經2例。死亡0例。囊性病變與非囊性病變術后1年面神經保留率比較見表1。

表1 囊性病變與非囊性病變術后1年面神經保留率比較[n（%）]

3 討論

研究結果顯示：在電子顯微鏡下行大型聽神經瘤外科手術切除治療，是大型聽神經瘤的最佳治療選擇。對于聽神經瘤大小的分級，目前國內外尚無統一的標準，將腫瘤最大直徑大于3.0 cm還是4.0 cm定義為大型聽神經瘤，不同的學者看法不一[4-6]。

大型聽神經瘤顯微外科手術最常見的并發癥是面神經損傷，面神經解剖保留是聽神經瘤手術療效評價的主要指標之一[7]。腫瘤的大小、腫瘤質地以及腫瘤與毗鄰結構決定著手術的難度。大型聽神經瘤顯微外科手術成功的關鍵在于，①手術入路的選擇：聽神經瘤切除有多種入路，主要有經迷路入路、枕下乙狀竇后入路、經巖骨乙狀竇前入路、枕下乙狀竇后鎖孔入路等。而枕下乙狀竇后入路可以充分顯露腫瘤及其周圍的血管神經，是外科醫生所熟悉的方式，故是目前最常用的入路。②耐心充分釋放枕大池及小腦延髓池的腦脊液，使小腦充分塌陷。這是充分暴露腫瘤及周圍血管神經順利手術的前提條件。③腫瘤表面有2層蛛網膜，術中注意分辨腫瘤表面蛛網膜，然后循蛛網膜界面，鏡下耐心仔細操作。外層為橋小腦腳池蛛網膜，內層為聽神經表面蛛網膜，術中應在這兩層蛛網膜之間進行剝離，有利于分離腫瘤與周圍結構的粘連。保留面神經和減少出血。

由于大型聽神經腫瘤隨時可能出現病情迅速惡化，應及時手術治療。了解其病理解剖特點，采用顯微外科技術，對與神經組織緊密粘連的腫瘤，采取次全切除的策略，有助于面神經的保護，提高臨床效果。

[1]Mendenhall WM,Friedman WA,Atndur RJ,et al.Management of aeousticsehwannoma[J].Am J Otol,2004,25(1):38-47.

[2]王雙樂,許海雄,江遠仕,等.乙狀竇后入路顯微手術切除大型聽神經瘤[J].中華顯微外科雜志,2007,30(2):108-110.

[3]YokoyamaT,Nishizawa S.Sugiyama K,et al.Intraoperafive evokedfacialmuscle responses and recovery process of the facialnerve in aceusticneu-rOIltm surgery[J].Br J Neurosurg,1999,13(6):570-575．

[4]李齡,雷霆,韓林.富含血管的聽神經瘤[J].中華神經外科雜志,2007,21(23):243-245.

[5]陳立華,劉運生,袁賢瑞,等.大型聽神經瘤的顯微手術治療[J].中華顯微外科雜志,2002,25(267):269.

[6]王雙樂,許海雄,江遠仕,等.乙狀竇后入路顯微手術切除大型聽神經瘤[J].中華顯微外科雜志,2007,18(30):108,110．

[7]蔣宇鋼,張凌方,車東方,等.顯微手術輔以內鏡切除大型聽神經瘤[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4):255-256.

Operation experience of the microscopic neurosurgery treatment of large acoustic neuromas

XIE Zhimin

Brain Hospital of Hunan Province,Changsha 410007,China

Objective:To explore the microsurgical treatment of large acoustic neuroma operation techniques and preservation of neural function,reduce complications,summarize the treatment experience of microsurgical operation,improve clinical curative effect.Methods:Treated 15 patients with large acoustic neuroma(diameter>3 cm)by microsurgical operation treated patients in our hospital,used a suboccipital retrosigmoid approach under microscope tumor resection.Results:Total tumor resection in 12 cases,the total removal rate of 80%,the facial nerve anatomy retention in 13 cases,7 cases of functional reserve.Preserved auditory nerve in 2 cases.0 case of death.Postoperative cerebrospinal fluid leakage in 2 cases,2 cases with dysphagia,recurrent bleeding after operation in 1 case.Conclusion:Suboccipital retrosigmoid approach under microscope for resection of tumor,resection of large acoustic neuromas is very effective method,contribute to the protection of the facial nerve god,reduce morbidity and mortality,improve clinical curative effect.

Sigmoid sinus;Acoustic neuroma;Microscopic neurosurgery;Surgical treatment

R739.4

A

1674-4721（2012）01（a）-030-02

2011-09-26）