大劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍治療急性格林巴利綜合征的臨床療效

周勁松

格林巴利綜合征又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病或急性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經炎，是一種自身免疫介導的周圍神經病，常累及腦神經，該病預后差，病死率高，是目前研究的熱點[1]。目前主要的治療包括:激素療法、免疫球蛋白療法、血漿置換療法、免疫抑制劑、其他療法。靜脈滴注大劑量免疫球蛋白和血漿置換是公認的可以縮短療程和減輕病情程度的療法，而對激素療法一直存在爭議[2]。我院神經內科自2008年5月至2010年5月以來采用大劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍治療格林巴利綜合征取得了良好的效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年5月期間我科確診為急性格林巴利綜合征的68例患者中，男48例，女20例，年齡17～75歲，平均34歲。入院前病程最長1周，最短4 h，平均(2.3±0.6)d。發病前3周內有上呼吸道感染史7例，腸道感染史23例。首發癥狀為四肢肌肉呈上行性麻痹35例，下行性麻痹8例，四肢麻木、疼痛等感覺障礙6例。49例檢查肌電圖有37例神經傳導速度減慢。實驗室檢查:68例均行腰椎穿刺腦脊液常規檢查，44例呈蛋白-細胞分離現象。所有病例均具有典型的急性對稱性、弛緩性肢體癱瘓，符合GBS基本診斷標準[2]:四肢對稱性弛緩性癱瘓;腱反射減弱或消失;病前1～3周有感染史;急性或亞急性起病;可有末梢型感覺障礙，且腦神經受累;可合并植物神經功能障礙;腰穿腦脊液檢查符合蛋白細胞分離的特征;肌電圖檢查示早期F波或H波反射延遲，神經傳導速度(NCV)減慢，遠端潛伏期延長等改變。

1.2 臨床分組 將68例病例隨機分為兩組，對照組32例，其中男23例，女9例;治療組36例，其中男25例，女11例。兩組病例在性別、年齡、發病到就診時間、病情程度等方面經統計學處理無顯著差異(P＞0.05)。

1.3 治療方法 治療組應用大劑量免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)靜脈滴注，連續5 d為1療程，同時給予大劑量腎上腺皮質激素擊療法，甲潑尼龍500 mg/(kg·d)，連用10 d之后以甲潑尼龍1.0～1.5 mg/(kg·d)口服1～2周，減量停藥;對照組僅給予大劑量免疫球蛋0.4 g/(kg·d)。兩組其他對癥治療相同如常規用抗生素、神經生長因子、維生素 B1、B6、B12及能量合劑，保持呼吸道通暢，必要時心電監護、氣管切開等。

1.4 觀察指標及療效判斷標準[3]顯效:肌肉萎縮恢復正常或明顯改善，癥狀、體征基本消失，功能活動基本正常。有效:肌肉萎縮有改善，肌力提高一級以上，功能活動有改善。無效:肌肉萎縮、肌力均無改善。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0對數據進行分析，數據處理采用 χ2檢驗(chi-square test)和 t檢驗。檢驗水準 a=0.05。

2 結果

治療組總有效率(顯效+有效)為94.4%，治療起效快，平均住院時間短，與對照組結果相比有統計學意義(P＜0.05)(見表1、表2)。個別患者出現發熱面紅、便秘等不適，給與對癥處理后均消失，且治療組與對照組無明顯差異。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

表2 兩組起效時間及住院天數比較

3 討論

格林巴利綜合征又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病或急性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經炎，是一種自身免疫介導的周圍神經病，常累及腦神經。其主要病理改變為周圍神經組織小血管巨噬細胞、淋巴細胞浸潤和神經纖維脫髓鞘，嚴重時可發生軸突變性[4]。格林巴利綜合征確切病因未明，一般認為是由多種因素共同導致的，如感染因素、免疫因素、遺傳因素、某些微量元素的代謝異常等，其中最主要的是感染因素和免疫因素[5]。臨床及流行病學資料顯示在以腹瀉為前驅癥狀的格林巴利綜合征患中85%有空腸彎曲菌(CJ)感染，此外還可能與巨細胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙肝病毒、HIV感染有關[6]。關于其發病機制目前較為公認的是分子模擬機制，該學說認為病原體的某些組分與周圍神經某些成分的結構相同，機體免疫系統發生錯誤識別，產生自身免疫性T細胞和和自身抗體，并針對周圍神經組分發生免疫應答，引起髓鞘脫失和軸索變性等病理損傷[7]。針對其病因和發病機制，該病目前主要的治療包括:激素療法、免疫球蛋白療法、血漿置換療法、免疫抑制劑、其他療法。當今格林巴利綜合征的一線治療方法為血漿交換治療和免疫球蛋白治療，但兩者聯合治療并不增加療效[8]，而且血漿交換治療費用昂貴、對技術要求較高，故不易推廣，因此格林巴利綜合征的治療主要采用大劑量免疫球蛋白治療。大劑量免疫球蛋白治療格林巴利綜合征的機制可能為[9]:提供特異性抗體并中和致病性自身抗體;中和超抗原，調節抗原識別相關分子;阻止補體結合并防止膜溶解性攻擊性復合體形成，IVIG通過飽和轉化或下調Fc受體親和力而誘導巨噬細胞的Fc受體阻斷，使致敏巨噬細胞失去功能;影響細胞因子等炎性介質等。

激素曾經是治療格林巴利綜合征的主要藥物，但近20年來存在爭議，很多人認為應用激素治療格林巴利綜合征無效，且產生很多不良反應[10]。但大劑量甲潑尼龍有非特異性抗炎作用，能減輕機體對刺激的非特異性反應。有證據表明，大劑量甲潑尼龍靜脈滴注后在神經系統內產生一種早期強烈的非特異性免疫抑制作用，可防止免疫活性細胞和細胞因子等有害物質對神經系統的侵犯。沖擊療法還能減輕急性脫髓鞘病變的組織炎癥和水腫，較好地逆轉神經傳導阻滯，減少脫髓鞘程度，促進髓鞘的修復，改善脫髓鞘區的傳導功能[11]。

本研究顯示，大劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍治療急性格林巴利綜合征比單用大劑量免疫球蛋白治療急性格林巴利綜合征起效更快、療效顯著且可以縮短平均住院時間，值得推廣。

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