中藥清胰湯聯合思他寧治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

熊小蘭 林波 曹天生

急性胰腺炎(AP)是一種臨床常見病。其中重癥急性胰腺炎(SAP)，起病急，病情重，發展快，并發癥多，病死率高。本文報告2004年1月至2011年8月我院采用中藥清胰湯聯合思他寧治療收治SAP患者121例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 121例患者隨機分為兩組，治療組65例，男40例、女25例，年齡18～78歲，平均(51.5±7.4)歲。病程3～96 h，平均(8.9±7.3)h。對照組56例，男33例、女23例，年齡21～77歲，平均(51.3±9.8)歲，病程3～95 h，平均(8.8±8.2)h。兩組患者的年齡和性別構成比以及病情嚴重程度，χ2檢驗及 t檢驗無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床診斷標準 2003年12月中華消化病學分會胰腺病學組上海會議上制定的“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”[1]。臨床上表現為急性、持續性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，除外其他急腹癥且具備下列之一者:局部并發癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;APACHE-Ⅱ評分≥8;CT分級為D、E。

1.3 治療方法 所有患者都給予禁食、胃腸減壓、奧美拉唑、生長抑制素思他寧、廣譜抗生素、完全胃腸外營養等基礎治療。治療組加用清胰湯加減，方藥組成:大黃(后下)15 g，川芎10 g，黃芩10 g，胡黃連10 g，芒硝(沖服)10 g，柴胡10 g，白芍藥10 g，延胡索10 g，木香10 g，梔予15 g。辨證加減:濕重者加用茵陳15 g，龍膽草10 g;熱重者加石膏15 g，連翹10 g;嘔吐重者加用代赭石10 g，竹茹5 g;腹脹重者加厚樸10 g，枳殼10 g。1劑/d，水煎取汁200 ml，分四次從胃管注入，閉管0.5 h。療程7 d。

1.4 統計學方法 采用t檢驗及χ2檢驗。

表1 治療組與對照組治療效果及并發癥比較

2 結果

如下表所示:本組121例，治療組65例，腹脹消退時間平均3.5 d，禁食時間6.12 d;對照組56例，腹脹消退時間平均6.58 d，禁食時間平均12.5 d。治療組與對照組的胰周感染率及手術例數均有明顯統計學差異，臨床觀察結果證明中藥清胰湯聯合思他寧治療重癥急性胰腺炎療效顯著。

3 討論

臨床和實驗研究表明，SAP主要是多種原因引起胰酶活化，進而引起胰腺自身消化，胰腺腺泡損傷，釋出活性酶激活單核-巨噬系統，釋放出大量炎性細胞因子，同時血管通透性增加和胰腺微循環障礙引起胰腺壞死以及腸道屏障功能失調、腸道菌群和內毒素易位，引起內毒素血癥，而內毒素再度激活巨噬細胞和中性粒細胞，構成全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多器官功能失常綜合征(MODS)，同時一些炎性細胞因子浸潤肺及其他器官，最終導致多器官衰竭(MOF)。因此，抑制胰腺分泌功能，減輕胰腺組織的自身消化，抑制炎癥反應，促進胰腺微循環，促進腸蠕動，保護腸道屏障功能，防止腸道菌群易位，就成了SAP治療的重要原則。

西醫治療對預防控制感染、抑制胰腺分泌、減少胃腸道分泌方面作用可靠，但在改善胃腸功能、改善全身癥狀，促進胰腺修復方面有不足之處。清胰湯合劑能明顯促進胃腸道功能恢復，減少腸道細菌移位，減輕急性炎癥反應綜合征，減輕胰腺損害，促進胰腺修復，從而提高療效，縮短療程。清胰湯可能通過以下機制促進腸功能恢復:①通過鈣拮抗作用，明顯改善腸麻痹、腸脹氣、腸梗阻;②增加胃動素的分泌，提高胃腸蠕動功能，促進腸內毒物的排泄，減輕內毒素血癥。③湯中芒硝的導瀉作用，可加強腸蠕動，增加腸道排瀉，縮短腸功能恢復時間[2]。本組121例，治療組65例，腹脹消退時間平均3.5 d，禁食時間6.12 d;對照組56例，腹脹消退時間平均6.58 d，禁食時間平均12.5 d。兩者有明顯統計學差異。可見清胰湯的使用對減輕腹脹，縮短腸功能恢復時間有明顯作用。吳承堂等用狗制作重癥急性胰腺炎模型，灌服清胰湯組(主要成份:大黃、芒硝等)，與未用清胰湯組比較，腸病理損害明顯減輕，腸黏膜大腸桿菌數量減少，臟器細菌移位率下降50%，血淀粉酶和內毒素水平下降2～3倍[3]。表明:清胰湯可明顯減輕重癥急性胰腺炎的病理和病理生理損害，調整菌群失調，保護腸屏障功能，對防治腸道細菌移位和腸源性感染具有重要作用。其機制可能是:通過促進腸蠕動，促進腸道內細菌及毒素排泄，減少腸道內細菌的絕對數量;通過維持腸道內細菌的生態平衡，保護腸黏膜的生物屏障;通過減少胃泌素的分泌，緩解應激性潰瘍的發生，通過改善胃腸黏膜的血流灌注，緩解其缺血、缺氧狀態，促進胃腸黏膜損傷的修復，保護胃腸黏膜的物理屏障;通過參與調節機體的免疫功能，改善腸黏膜的免疫屏障。本組病例中，治療組胰周感染率4.6%，對照組胰周感染率16.1%，有明顯統計學差異(P＜0.05)。臨床實踐表明清胰湯能明顯降低胰周周感染率。

中醫學認為，該病的病因病機是由于創傷致病邪阻滯津管，肝膽氣滯，化熱傳脾;胃失和降，脾失運化，則濕從內生，濕阻蒸熱，濕熱阻于脾胃而呈脾胃濕熱或脾胃實熱之候。治宜通里攻下，清熱利濕。清胰湯具有清熱解毒、瀉腑通便、滌濁化濕之功效。方中大黃為君藥，能抑制促炎癥細胞因子的產生和釋放，降低胰酶分泌，減少炎癥介質，清除自由基，保護胰腺細胞，促進膽汁分泌和膽囊收縮，松弛奧狄氏括約肌，并能增強腸道蠕動和提高機體免疫功能[4]。清胰湯通過抗炎、活血、解毒、松馳擴約肌等多方面作用提高組織細胞的氧供，提高鈣-鎂ATP酶的活性，抑制炎性介質釋放，抑制自由基生成，促進血液循環及能量代謝，減輕膽管壓力，減輕胰腺組織病變損害。本組病例中，治療組手術率7.7%，對照組手術率19.6%，有明顯統計學差異(P＜0.05)。對照組無一例MODS患者。可見清胰湯的使用，能減輕胰腺損害，減輕內臟器官損害，明顯降低了手術率，減少了并發癥的發生。

近年發現在實驗性腦缺血大鼠應用大黃水提取物，血漿TXB2明顯被抑制，6-keto-PGF1a合成增加，TXB2/6-keto-PGF1a比值下降，血小板最大聚集率和聚集速度均顯著降低，提示其有改善微循環、抗凝、抗血栓等作用[5]。大黃素還可能通過誘導細胞因子TGFβ1基因表達增強，調控細胞增殖和分化，刺激多種細胞外基質成分合成，增加胰組織DNA合成和蛋白含量，參與胰腺細胞修復、再生、再塑過程[6]。本組病例，治療組平均住院時間28 d;對照組平均住院時間46 d。兩者有明顯統計學差異。臨床實踐證明清胰湯的使用可促進SAP的恢復，縮短療程，減輕患者經濟負擔，減少并發癥。雖然思他寧對SAP有明顯的療效[7]，但通過目前的研究和臨床觀察，我們認為對SAP加用清胰湯合劑的中西醫結合治療效果明顯優于單用西醫的治療。且能明顯減輕患者痛苦，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，有著良好的社會效益。清胰湯通過全國20余年大范圍的研究應用，證明是治療SAP的有效方劑。但其理論機制還需要更進一步的實驗研究，以發展完善我國治療SAP的特色。

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學，2004，4(1):35.

[2]呂強聲，王登艾，程輝，等.清胰湯治療急性胰腺炎38例臨床觀察.南通大學學報(醫學版)，2010，30(2):30.

[3]吳承堂，黎沾良，熊德鑫.中藥清胰湯治療急性壞死性胰腺炎的實驗研究.中國中西醫藥結合雜志，1998，18(4):236.

[4]王婧，陰赦宏，張淑文，等.大黃類藥物治療重癥急性胰腺炎的進展.中國中西醫結合急救雜志，2005，12(5):318-320.

[5]高曉山，陳馥馨.為了全人類健康用好大黃.中西醫結合雜志，1990，10(12):754-757.

[6]樓愷嫻，龔自華，袁耀宗，等.大黃素對急性胰腺炎胰腺組織TGFβ1表達的影響.中國中西醫結合雜志，2001，21(6):433.

[7]郭巍，張英平.思他寧與善寧治療重癥急性胰腺炎臨床療效比較(附45例分析).福建醫藥雜志，2011，32(2):45-46.