二甲雙胍對肥胖高血壓患者的干預作用

張德龍

二甲雙胍對肥胖高血壓患者的干預作用

張德龍

目的評價二甲雙胍對肥胖高血壓患者血壓、代謝及逆轉左心室肥厚的干預作用。方法

將167例原發性高血壓并左心室肥厚的患者隨機分為對照組(81人)及干預組(86人)，對照組給予貝那普利治療，干預組在此基礎上加用二甲雙胍治療，療程均為半年。治療前后測量血壓、體重、空腹血糖、血脂及超聲心動圖。通過t檢驗及方差分析分析數據。結果兩組降壓作用均可達到滿意療效(P＜0.01)，干預組治療前后體重明顯下降(P＜0.01)，較對照組比較有意義(P＜0.05);干預組治療前后甘油三酯(P＜0.01)及低密度脂蛋白(P＜0.01)降低，組間比較有意義(P＜0.05);兩組治療后均可改善左心室肥厚(P＜0.01)，干預組較對照組改善明顯(P＜0.05)，具有統計學意義。結論二甲雙胍具有減輕體重、協同降壓、調節脂代謝、改善左室肥厚等作用，建議對肥胖高血壓患者進行干預治療。

二甲雙胍;肥胖;血壓;代謝;左心室肥厚

肥胖和高血壓是心腦血管疾病的危險因素及重要病因，兩者常同時出現，而肥胖又是血壓升高的重要危險因素。在高血壓患者中，左心室肥厚(LVH)十分常見，左心室肥厚逐漸進展，可導心臟擴大，心功能下降，出現心力衰竭，同時也會導致心律失常以及猝死發生率的增加［1］。我們在積極降血壓的同時應注意減輕患者的體重，逆轉左心室肥厚，預防心室重構。本研究通過對肥胖的高血壓患者應用二甲雙胍來進行干預，以了解二甲雙胍是否具有減輕體重、協同降壓、調節脂代謝以及抑制心肌肥厚的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2009年12月在我院門診及住院的肥胖高血壓患者共167例，其中男84例，女83例，平均年齡在(56.9±9.5)歲;體重指數≥25kg/m2。高血壓診斷標準依據2007ESC/ESH診斷標準，并經超聲心動圖確診為LVH。全部患者肝、腎功能及血電解質正常，無嚴重心肺功能不全，排除其他內分泌疾病所致的高血壓、糖尿病。重度、惡性高血壓有其他并發癥患者及孕婦、哺乳期婦女除外。將患者隨機分為干預組和對照組，兩組病例在年齡、病史、血壓、血脂、體重指數及左心室肥厚程度等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 兩組患者治療前均停用原有降壓藥5個半衰期以上，對照組單用貝那普利10mg，2次/d;干預組在此基礎上加用二甲雙胍片0.25g，3次/d，療程均為半年。治療前3d每天測血壓1次，取其平均值為治療前基礎血壓，半年后的后3d血壓的平均值為治療后血壓。每月測一次體重，測量腰圍，計算體重指數。每月隨訪1次。觀察兩組治療前后體重指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)等項目;采用德國西門子G60S彩色超聲多普勒血流顯像儀，由超聲專科醫師專人負責測量，測定舒張期室間隔厚度(IVST)、舒張期左室后壁厚度(PWT)、左室舒張末期內徑(LVDd)等指標，據Devereux公式計算出左心室重量指數(LVMI)。

表1 入選患者一般資料

1.3 統計學方法 使用SPSS 11.5軟件，檢驗各組變量正態分布情況，計量資料以均數±標準差±s)表示，兩組間的均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內觀察前后均數的比較采用配對樣本t檢驗，組內和組間差異比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓、體重指數變化 治療半年后，兩組患者的血壓均可降至正常范圍，與治療前比有顯著差異(P＜0.01)，干預組血壓下降幅度較對照組大，但沒有統計學意義(P＞0.05)。治療后干預組的體重較治療前明顯下降(P＜0.01)，組間比較差異明顯(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后血壓、體重指數的變化

2.2 血糖、血脂變化 治療半年后兩組患者均未出現血糖的明顯變化，對照組血脂未出現有統計學意義的變化，干預組出現了甘油三酯及低密度脂蛋白的下降(P＜0.01)，組間對比也有統計學意義(P＜0.05)。干預組的膽固醇雖有下降趨勢，但無統計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后血糖、血脂的變化

2.3 左室肥厚程度變化 治療半年后兩組均可降低IVST、PWT、LVMI，與治療前比有顯著差異(P＜0.01)，可見干預組較對照組，IVST、PWT、LVMI的下降更明顯(P ＜0.05)。兩組雖然都有使LVDd減小的趨勢，但沒有統計學意義。見表4。

表4 兩組治療前后左室肥厚程度的變化

3 討論

肥胖癥是包括遺傳和環境因素在內的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。肥胖的發生除與遺傳因素有關外，還包括高胰島素血癥(HI)、胰島素抵抗(IR)、棕色脂肪組織異常等方面有關。胰島素抵抗造成繼發性高胰島素血癥，而高胰島素血癥會增加腎小管對鈉、水的重吸收，增加對鈉鹽的敏感性;增加血管的醛固酮對血管緊張素Ⅱ的反應性;改變某些電解質的跨膜轉運，增強Na-K泵的效力，減弱Na+-K+-ATP酶活性，增加細胞內鈉和鈣;刺激生長因子的生成，促進平滑肌增生;刺激交感神經活性;直接損害血管擴張功能;增加內皮素釋放，減少血管擴張性前列腺素的合成［2］。脂代謝紊亂與高血壓的關系毋庸置疑，高胰島素血癥或胰島素抵抗可抑制TG脂解，刺激TG的酰基化，同時直接促進周圍組織攝取游離脂肪酸，使血中游離脂肪酸濃度顯著降低，由此造成脂肪組織過度分解，加速肝臟TG的合成。肝臟合成TG的加速進而促進了極低密度脂蛋白(VLDL)增加，并且脂蛋白酶活性降低而減少TG清除，增加肝臟脂酶活性，使HDL-C降解或將 HDL-C轉換成 LDL-C，從而致使HDL-C水平降低和LDL-C水平增高。胰島素能刺激血管壁膽固醇合成和LDL-C與動脈平滑肌細胞的結合，促進吞噬細胞作用，導致動脈粥樣硬化及其并發癥的發生。另一方面，高TG血癥也可降低胰島素介導的組織對葡萄糖的攝取，從而促進胰島素抵抗［3］。而左心室肥厚(LVH)是高血壓患者最常見的靶器官損害，現在臨床上廣泛應用ACEI及ARB類降壓藥物以預防心室重構，改善左室肥厚。但療效不十分滿意。其原因可能在于導致LVH的機制十分復雜，既有血流動力學因素，也有非血流動力學因素，從細胞分子水平，致心肌肥厚信號通路十分復雜并相互交聯，阻斷某一通路的藥物難以完全控制左心室肥厚的發生發展［4］。

通過我們的研究可見，無論是單用貝那普利還是聯用二甲雙胍治療，患者的血壓均可達到滿意度療效，雖然未見二甲雙胍的獨立降壓作用，但可見加用二甲雙胍組血壓下降程度要優于單用貝那普利組(126.8±15.2/84.0±10.9VS129.9±15.1/83.3±11.4)，提示二甲雙胍有協同降壓的作用。應用二甲雙胍治療半年后，患者的體重明顯下降，而且加用二甲雙胍的患者體重明顯低于未用二甲雙胍組(24.8±1.8VS26.6±1.5)，提示二甲雙胍可減輕患者體重。應用二甲雙胍治療，患者的甘油三酯及低密度脂蛋白均有大幅度的降低，雖可見總膽固醇有下降的趨勢，但無統計學差異，加用二甲雙胍組甘油三酯(2.1±0.7VS3.2±1.0)及低密度脂蛋白(2.6±0.8VS3.3±0.9)較對照組明顯下降。提示二甲雙胍具有改善脂代謝紊亂的作用。兩組患者經過半年的治療后，室間隔厚度、左心室后壁厚度以及左心室質量指數均有大幅度的減少，左心室舒張末期內徑較治療前有所減少，但無統計學意義。加用二甲雙胍組室間隔厚度(10.2±1.2VS11.3±1.4)、左心室后壁厚度(10.1±1.1VS10.9±1.3)以及左心室質量指數(116.0±13.2VS126.3±19.2)較單用貝那普利組下降顯著。提示二甲雙胍可抑制心肌肥厚的發生，逆轉左心室肥厚。

著名的英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)追蹤新診斷的2型糖尿病患者中位時間達11年，研究提示服用二甲雙胍的患者，終點事件(包括全因死亡、糖尿病相關的死亡、心肌梗死)發生率顯著下降［5］。很多研究也顯示服用二甲雙胍的患者，其心血管事件發生率明顯降低。而且這種作用似與其降糖作用無關，而很可能是源于二甲雙胍的多效性作用。目前研究發現，二甲雙胍具有抑制食欲，減少攝食，降低體重，降低血脂的效應，尤其是可以減少腹部內臟脂肪，降低瘦素、游離脂肪酸、甘油三酯等水平，改善胰島素抵抗及脂肪代謝;二甲雙胍通過改善胰島素抵抗，平抑體內過多的升糖、升壓激素水平;減少腎小管重吸收鈉一鈣離子交換，降低血管平滑肌張力，從而降低血壓;減少I型纖維蛋白溶酶原活化物抑制劑和纖溶酶原時間，改善纖溶過程等，改善粥樣硬化［6］;抗氧化、減少糖基化終產物、下調內皮粘附分子表達、抗炎、改善微循環，抑制心肌肥厚等作用［7］。

綜上所述，對于高血壓的治療，不僅要控制血壓水平，還要改善代謝紊亂，預防和逆轉靶器官的不良重塑。二甲雙胍具有減輕體重、協同降壓、調節脂代謝、改善左室肥厚等作用，所以對于高血壓患者，尤其是肥胖的高血壓患者，建議應用小劑量二甲雙胍進行干預治療。

［1］Pavlopoulos H，Nihoyannopoulos E.The constellation of hypertensive heartdisease.Hellenic J Cardi01，2008，49(2):92-99.

［2］武紅梅，武艷梅.重新認識胰島素抵抗綜合征.國外醫學(老年醫學分冊)，1999，(02).

［3］SIVITZ WI.Lipotoxicity and glucotoxicity in type 2diabetes.Effects on development and progression.Postgrad Med，2001，109(4):55-59，63-64.

［4］Crradman AII，Alfayoumi F.From left ventricular hypertrophy to congestive heartfailure:management of hypertensive heart disease.Pmg Cardiovasc Dis，2006，48(5):326-341.

［5］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Effect of intensiveblood-glucose control with metformin on complications in overweight patientswith type 2diabetes(UKPDS 34).Lancet，1998，12，352(9131):854-65.

［6］魏玲，王春田，趙國良，等.青年高血壓病的特點分析.中國慢性病預防與控制，2005，13:177-178.

［7］Scarpello JH，Howler HC.Metformin therapy and clinical uses.Diab Vase DisRes，2008，5(3):157-167.

116033大連第三人民醫院