膽結石感染菌群與術后T型管護理的臨床研究

楊永 楊連招 莫新少 陳似霞

（廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科，廣西 南寧530021）

膽道術后膽汁引流液量和顏色可以反映患者術后康復的一般情況，還可以了解患者術后膽道有無感染、出血、膽汁外漏及對膽道感染菌群的種類進行初步鑒別。膽結石患者術后T管引流量和顏色的觀察及準確記錄有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經我院醫學倫理委員會審核同意。以2008年10月～2010年9月在我院接受手術治療的100名膽結石并感染患者為研究對象。男性60例，女性40例；其中，膽囊結石15例；膽管結石85例；行膽囊切除加膽總管切開T管引流者75例；肝葉切除者25例。病例納入標準：（1）癥狀：患者突發的右上腹或（和）劍突下陣發性疼痛，可向右肩背部放射或（并）出現惡心、嘔吐等癥狀；（2）體征：患者有發熱、黃疸或（和）伴有 Murphy征陽性；（3）輔助檢查：患者手術前均經B超顯示膽囊或肝內外膽管結石，和（或）ERCP、PTCD明確診斷，白細胞計數及中性粒細胞比例升高，或（和）伴有血清膽紅素、轉氨酶等臨床常規檢驗指標升高；（4）患者心、肺、腎器官功能良好，無膽道以外其他系統、器官感染及病變；（5）所有患者均術中抽取膽汁進行培養，證實是否培養出感染致病菌；（6）所有患者均簽署《知情同意書》，并自愿接受本實驗，并允許患者中途退出本實驗研究。病例排除標準：（1）近一周內服用過抗生素或消炎利膽類中成藥；（2）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病等；（3）機體有其他部位的急性感染、發熱患者；（4）患者雖符合納入標準而被納入，但未能接受實驗者或已經接受本實驗，實驗期間又自動退出者。

1.2 方法 術中在無菌操作下直接穿刺膽囊或膽管抽取膽汁5ml送細菌室分離鑒定。所有菌株均采用法國梅里埃半自動細菌鑒定儀（ATBExpression）和其配套藥敏鑒定板測定MIC值。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料采用±s）表示；計數資料采用χ2檢驗；計量資料服從正態分布及方差齊性，采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 G＋菌組和G-菌組術后T管引流量比較 對膽石癥并膽道感染患者術后第1天至術后第15天的膽道T管引流液量進行兩因素重復測量的方差分析，結果顯示，本研究資料不符合協方差矩陣球對稱的條件（P＞0.05），因此對自由度進行了Greenhouse-Geisser校正，結果顯示G＋菌組和G-菌組之間差異無顯著意義（P＞0.05）。

2.2 G＋菌組和G-菌組術后T管引流液顏色的比較（表1）

表1 G＋菌組和G-菌組術后T管引流液顏色比較 （例）

2.3 G＋菌組和G-菌組術后拔T管時間比較（表2）

表2 G＋菌組和G-菌組術后拔T管時間

3 討論

3.1 研究表明，T管引流液的量、色、質可有助于初步判斷膽道是否存在感染及感染細菌的種類，對臨床醫生診斷、治療及患者康復有積極的作用[1]。膽石癥患者由于術前膽總管被結石或炎癥組織所阻塞，會不同程度地影響膽汁分泌。研究表明[2]廣西地區的膽石雖然以色素性結石為主，但由于結石部位、感染菌屬等的不同，T管引流出膽汁的量、顏色也各不相同。G-菌產生內毒素，一方面可以通過引起pH值和陽離子濃度方面的變化激活溶酶體酶，造成細胞損害損傷肝細胞，影響了毛細膽管膽汁分泌；還可通過影響毛細膽管膜上的Na＋、K＋-ATP酶活性和線粒體的生成，引起膽汁淤積。另一方面，內毒素本身對肝臟血管就有直接損害作用，對膽汁的分泌和排泄亦有一定的影響。

本組資料顯示，G＋菌組和G-菌組術后第1天至術后15d的T管引流液的量、顏色的差異無顯著意義（P＞0.05）。可能是由于本組G-菌組患者就診及時，受內毒素影響較輕，兩組菌群的菌屬特異性的差別還不至于對膽汁分泌量造成的影響有關；此外，由于廣西地區膽結石多為膽色素結石，此種結石類型的引流液顏色可能掩蓋了G-菌組區別于G＋菌組引流液顏色的差別。

3.2 G-菌組較G＋菌組術后拔T管時間延長 術后T管放置時間約為10～14d，若患者無腹脹、腹痛；體溫正常，黃疸逐步消退，血象、血清黃疸指數正常；T管引流膽汁色深黃、清亮，無膿液、結石及沉渣，引流量減少至（或小于）200ml／d，可考慮拔管[4]。本組資料顯示，G＋菌組術后拔T管時間明顯早于G-菌組，差異有顯著意義（P＜0.05）。可能與內毒素的毒力和持續時間有關。本組病例都有不同程度的肝功能損害，影響肝臟對內毒素滅活作用，使內毒素未能被及時徹底有效地清除，內毒素的持續作用可能是G-菌組拔管時間延長的主要原因。結果提示，在臨床護理工作中，對于G-菌感染的膽道結石患者，術后一方面要遵醫囑合理應用敏感抗生素，還要結合患者的具體情況給予有效吸氧，提高血氧含量，促進肝細胞再生修復，加速內毒素清除及代謝物的排泄，消除或減輕內毒素的作用，促進康復。不同感染菌群對膽汁引流的量和顏色的影響有待進一步加大樣本量進行深入研究。

參 考 文 獻

[1]郝文黔，丁憲群，楊媛媛.膽道手術后帶T管病人的護理體會[J].護士進修雜志，2009，24（11）：1009-1010.

[2]劉家齊，陳希綱，王文光.廣西膽結石成分的19年變化（1981-1999）[J].中華肝膽外科雜志，2001，7（5）：266-268.

[3]李向華，譚友春，何全英，等.復雜性肝內膽管結石的外科治療和護理[J].中國醫藥指南，2010，8（14）：41-43.