細胞因子TNF－α、IFN－γ、IP－10對結核性胸腔積液診斷價值的研究

范夢柏 王秀娥 宋承平 閻建棟 米琳 王秀敏 張吉平 羅宏

良、惡性胸腔積液的鑒別一直是困惑臨床醫師的重要問題，在我國這兩類疾病的代表為結核性胸膜炎與腫瘤性胸膜炎（主要為肺癌），上述兩類疾病除有明確肺結核（特別是具活動性）或有明顯原發腫瘤對胸腔積液的病因有提示作用外，確診的標準仍然是胸腔積液中檢出Mtb、找到癌細胞［1］，這些證據有時難以獲得。近幾十年胸腔積液中細胞因子與胸腔積液病因的關系一直備受國內外學者的關注，目前國內外有研究報道胸腔積液中γ－干擾素誘導蛋白10（IFN－γinducible protein 10，IP－10）在良、惡性胸腔積液鑒別診斷中有較好的應用價值［2－5］。本實驗目的在于比較IP－10、TNF－α和IFN－γ與良、惡性胸腔積液的相關性，以探討其對結核性胸膜炎鑒別診斷的價值。

對象和方法

一、研究對象

2010年11月至2011年5月在本院住院的83例胸腔積液患者，分為結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組。結核性胸腔積液組50例，男25例，女25例，年齡12～72歲，中位年齡25歲，平均年齡（30．88±14．85）歲。所有結核性胸腔積液患者均符合入選標準：（1）有發熱、盜汗、乏力、納差等結核中毒癥狀；（2）X線胸片及B超證實有胸腔積液；（3）實驗室檢查符合滲出性積液改變，胸腔積液中腺苷脫氨酶＞40 U／L；（4）PPD皮試強陽性（強陽性標準：PPD試驗72h后皮膚硬結直徑≥20mm或局部有水泡、壞死、淋巴管炎）；（5）抗結核治療癥狀改善，胸腔積液吸收。惡性胸腔積液組33例，男19例，女14例，年齡19～88歲，中位年齡56歲，平均年齡（51．82±16．68）歲，33例均經細胞病理學檢查或組織學檢查確診為惡性胸腔積液，組織學分類腺癌31例，小細胞未分化癌2例。惡性胸腔積液的診斷標準見參考文獻［1］。

采用SPSS 11．5統計軟件進行統計學分析。數據采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。胸腔積液中TNF－α、IFN－γ和IP－10診斷界值參考敏感度、特異度及受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積確定。

二、標本的收集和檢測方法

所有患者入院24h內經標準胸膜腔穿刺術抽取胸腔積液，行胸腔積液常規檢查、涂片找抗酸桿菌及胸腔積液細胞病理學檢查；另留取胸腔積液5ml，離心半徑10cm，2500r／min離心5min，抽取上清液裝于eppendorf管，凍存于－40℃冰箱中統一待測。胸腔積液中 TNF－α、IFN－γ和IP－10的檢測采用ELISA法，試劑盒均為美國R＆D公司產品，實驗嚴格按照試劑盒說明進行操作。

三、統計學處理

結 果

一、結核性胸腔積液組與惡性胸腔積液組TNF－α、IFN－γ和IP－10水平的比較

結核性胸腔積液中 TNF－α、IFN－γ和IP－10的水平均高于惡性胸腔積液組，差異有統計學意義（表1）。

二、ROC分析

以靈敏度為縱坐標、1－特異度為橫坐標繪制 TNF－α、IFN－γ和IP－10的ROC曲線。結核性胸腔積液與惡性胸腔積液兩組相比 TNF－α、IFN－γ和IP－10曲線下面積分別為0．879、0．953和0．993。從 ROC 曲線得出 TNF－α、IFN－γ和IP－10的診斷臨界 值分別為 56．96pg／ml、71．66pg／ml和83．26pg／ml，按此標準，診斷結核性胸膜炎的靈敏度分別為74．0%、90．0%和 98．0%，特異度分別 為 90．9%、96．0% 和97．0%（圖1～3）。以 TNF－α、IFN－γ和IP－10的診斷臨界值分別取56．96pg／ml、71．66pg／ml和83．26pg／ml作為結核性胸腔積液診斷標準時，觀察單獨檢測的診斷效能。TNF－α、IFN－γ、IP－10總正確率分別為93．98% ［（45＋33）／（50＋33）］、80．72%［（37＋30）／（50＋33）］、97．59%［（49＋32）／（50＋33）］（表2）。

表1 結核性胸腔積液與惡性胸腔積液TNF－α、IFN－γ和IP－10測定結果比較（±s，pg／ml）

表1 結核性胸腔積液與惡性胸腔積液TNF－α、IFN－γ和IP－10測定結果比較（±s，pg／ml）

IP－10結核性胸腔積液組（50例） 150．17±225．06 500．12±284．32 1342．61±1289．組別 TNF－α IFN－γ 72惡性胸腔積液組（33例） 24．09±24．94 17．09±3．05 23．52±40．14 t值3．199 9．739 5．861 P值0．006 0．000 0．000

表2 結核性胸腔積液中TNF－α、IFN－γ和IP－10檢測診斷效能比較

討 論

在抗結核免疫中，Th1型免疫應答占優勢，Th1細胞分泌大量的IFN－γ，通過激活巨噬細胞增強其對Mtb的殺傷能力，在局部抗Mtb感染防御機制中起重要作用。基因敲除小鼠實驗證明TNF－α和IFN－γ是結核性肉芽腫形成的必要細胞因子［1］。國內外學者研究報道結核性胸腔積液中TNF－α和IFN－γ顯著升高，而惡性胸腔積液中 TNF－α和IFN－γ一般處于 較 低 水 平［3，5－8］；本 研 究 結 果 顯 示 細 胞 因 子TNF－α和IFN－γ在結核性胸腔積液組中的濃度遠遠高于惡性胸腔積液組，差異有統計學意義，提示IFN－γ和（或）TNF－α可以作為結核性胸腔積液鑒別診斷的指標。

IP－10是近些年發現的CXC類趨化因子，由IFN－γ和（或）脂多糖誘導產生。它來源于活化的成纖維細胞、單核巨噬細胞、內皮細胞和各種淋巴細胞等30多種細胞，目前發現它與多種疾病有關，尤其是傳染性非典型肺炎、結核病等。淋巴細胞在結核免疫中具有重要地位，而IP－10具有強大的趨化淋巴細胞的能力，因而在抗結核免疫中發揮著重要作用。本研究結果顯示細胞因子IP－10在結核性胸腔積液中水平遠遠高于惡性胸腔積液，差異有統計學意義，提示IP－10有助于結核性胸腔積液與惡性胸腔積液的鑒別診斷，與文獻報道［2，4，9］一致。

通過ROC曲線比較TNF－α、IFN－γ和IP－10在結核性胸腔積液和惡性胸腔積液中鑒別診斷的靈敏度分別為74．0%、90．0%和98．0%，特異度分別為90．0%、96．0%和97．0%。在本研究中TNF－α、IFN－γ和IP－10的ROC曲線下面積分別為0．879、0．953和0．993，提示這3種細胞因子在結核性胸腔積液和惡性胸腔積液鑒別診斷中都有應用價值，而且IFN－γ和IP－10有較高準確性，IP－10診斷價值最高。本實驗與Okamoto等［5］的研究結果一致。

綜上所述，在良、惡性胸腔積液鑒別診斷中TNF－α、IFN－γ和IP－10相比，IP－10作為結核性胸腔積液的診斷指標具有更好的靈敏度和特異度，IP－10可能成為結核性胸膜炎一種新的診斷指標，有望在臨床上推廣應用。

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