宮腔內供精人工授精結局影響因素分析

秘祖霞，徐雯，盧偉英，張宇，馬燕琳

(海南醫學院附屬醫院，海南海口570102)

宮腔內供精人工授精結局影響因素分析

秘祖霞，徐雯，盧偉英，張宇，馬燕琳*

(海南醫學院附屬醫院，海南海口570102)

目的探討多種因素對宮腔內供精人工授精(AID-IUI)治療結局的影響。方法回顧性分析在本中心實施的345個AID-IUI治療周期,對AID-IUI成功率與女方年齡、治療周期數等因素的關系進行χ2檢驗及非條件逐步Logistic回歸分析。結果345個AID-IUI周期,周期臨床妊娠率為24.1%。χ2檢驗顯示年齡、不孕年限等因素對AID-IUI結局的影響無統計學意義(P＞0.05)；Logistic回歸分析顯示助孕周期次數是影響AID-IUI周期臨床妊娠率的危險因素(P＜0.01)，2次組和≥3次組的OR值分別為6.78[95%CI(2.75～16.71)]及2.87[95%CI(1.12～7.36)]。結論助孕周期次數是影響AID-IUI周期臨床妊娠率的重要因素。

供精人工授精；無精子癥；臨床妊娠率

宮腔內供精人工授精(Intrauterine artificial insemination by donor's sperm，AID-IUI)是輔助生殖領域常用的一種助孕技術。它的開展和實施為部分男方患有無精子癥、畸精癥等遺傳性疾病的夫婦解決了生育問題。尤其是中信湘雅人類精子庫、浙江計劃生育研究所人類精子庫等大型精子庫的建立使得AID-IUI技術在國內多個生殖中心得以廣泛應用[1]。但是，已有文獻報道表明AID-IUI的臨床妊娠率仍不高，這可能與供精者生育能力、接受AID-IUI治療的女方年齡、助孕方案等因素有關[2-3]。因此如何提高AID-IUI的臨床成功率也成為生殖醫學者們和患者共同關注的問題。本文回顧分析我中心345個AID-IUI周期的臨床結局，以期探討AID-IUI妊娠率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2006年5月至2010年6月在本中心實施AID-IUI治療的309對不孕夫婦，共345個治療周期。其中女方年齡20～45歲，平均(31.3± 5.02)歲；不孕年限0～18年，平均(6.7±3.58)年。女方患者經輸卵管碘油造影證實至少有一側輸卵管通暢；男方不孕原因包括不可逆的無精子癥、嚴重少、弱、畸精子癥、男方和/或家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾，嚴格核查證件并簽署知情同意書后，擇機施行AID治療。

1.2 卵泡監測和人工授精時機進入AID-IUI治療周期的婦女，月經規律，既往有卵泡發育，給予自然周期測卵泡。月經不規律，自然周期無卵泡發育的患者，采用人絕經期促性腺激素(HMG)/人絨毛膜促性腺激素(HCG)、來曲唑(LE)/HMG方案。陰道超聲動態監測卵泡的發育及子宮內膜的厚度和類型。當促間質細胞激素(LH)峰出現或卵泡直徑平均達18 mm時，肌肉注射HCG 5 000～10 000 IU，在注射HCG后24～48 h內宮內人工授精，每周期行單次或雙次AID-IUI治療。

1.3 精子來源和洗滌處理精子標本分別來源于中信湘雅生殖與遺傳專科醫院人類精子庫(209份)、河南人類精子庫(78份，38個周期采用每周期雙次授精方式)、浙江省計劃生育研究所(79份)、上海人類精子庫(17份)，要求供者與受者的血型相符合。凍存精液標本均37℃水浴解凍，采用兩次離心洗滌法處理或Pureception(SAGE公司)梯度離心法處理(若復蘇后a+b級精子密度大于10×106條/ml采用梯度離心法)。

1.4 授精方法和妊娠結局女方取膀胱截石位，暴露宮頸后，用1 ml注射器吸取精子混懸液0.3～0.5 ml，與一次性人工授精管相連接，緩慢注入宮腔，抬高臀部保持仰臥位約20 min。術后行常規黃體支持，2周后檢測測尿陽性為生化妊娠，4周后行B超見妊娠囊出現，則確定臨床妊娠。

1.5 統計學分析使用SPSS13.0統計分析軟件包進行數據錄入，率的比較采用χ2檢驗。用非條件逐步Logistic回歸分析宮腔內供精人工授精結局的影響因素。選擇α=0.05作為統計檢驗水準，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 庫精復蘇及妊娠情況共完成庫精人工授精345個周期，解凍庫精383份，平均精子復蘇率(復蘇前活率=復蘇后活率×100%)為59.3%。妊娠83例，周期妊娠率為24.1%，累積妊娠率為26.9%。流產周期數14例(其中1例因雙足內翻引產，后更換庫精生1男嬰)、宮外孕合并宮內妊娠2例。共出生嬰兒82個，其中男嬰51個、女嬰31個，隨訪表明嬰兒發育未見異常。

2.2 不同因素對臨床妊娠率的影響將年齡、不孕年限、助孕周期次數等因素按表1所示分組，χ2檢驗顯示不同年齡、不孕年限、輸卵管狀況、子宮內膜準備方案、子宮內膜厚度、前向精子密度、每周期授精次數、授精時間、是否有優勢卵泡組間差異無統計學意義(P＞0.05)；與首次助孕周期臨床妊娠率相比，2次組及≥3次組的周期臨床妊娠率差異均具有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 回歸結果

2.3.1 回歸說明以年齡、不孕年限、助孕周期次數、輸卵管狀況等因素為自變量，供精人工授精結局為因變量進行非條件逐步Logistic回歸分析(入= 0.05，出=0.10)，變量賦值見表2。

2.3.2 回歸結果表3回歸結果顯示，供精人工授精結局與助孕周期次數相關。就助孕周期次數而言，與1次組相比，2次組(OR值=6.78，P＜0.01)和≥3次組(OR值=2.87，P＜0.05)對臨床結局的影響均具有統計學意義。

表1 不同影響因素與臨床妊娠率的關系(n=345)

表2 Logistic回歸變量含義及其賦值說明

表3 供精人工授精結局影響因素非條件logistic回歸結果

3 討論

宮腔內供精人工授精(AID-IUI)是將處理過的凍融庫精標本懸液通過導管直接注入宮腔內，使精卵自然結合達到妊娠生育目的的一種助孕技術。操作簡便、患者痛苦小、并發癥發生率低，但其臨床妊娠率不高。影響AID-IUI成功率的因素較多，如女方年齡、用藥方案、周期數、庫精凍融情況等。

3.1 女性年齡及不孕年限對臨床妊娠率的影響女性年齡是女性生育能力的基本標志之一。隨著年齡增長，卵巢功能、卵子質量及子宮內膜容受性會逐漸衰退或下降，因此卵子的受精、成胚胎、發育潛能及著床能力均降低，從而導致臨床妊娠率的降低[4]。在本文數據中患者不同年齡組間臨床妊娠率差異無統計學意義，與趙芳等[2]報道一致。但是本文數據也顯示，隨著年齡增加，妊娠率下降，而且患者群體平均年齡較小，僅31.3歲，提示AID-IUI不孕癥患者應該盡早明確診斷，進行助孕治療。不孕年限對AID-IUI的成功率也有一定的影響，袁水橋等[3]認為當不孕年限超過12年以上時不孕程度加深、累積的不孕原因變得更加復雜，使得妊娠率顯著下降。但本文數據顯示三組不孕年限組間無顯著差異。可能原因是：(1)本文數據較少；(2)與患者群體有關，本文資料中女性患者不孕因素較為單一，多因男方無精子癥或嚴重少精子癥而不孕，故不孕年限不是患者不孕的主要因素。

3.2 授精時間、每周期授精次數對妊娠率的影響授精時機、次數對臨床妊娠率的影響仍存在爭議，部分文獻資料[2-3，5]顯示每周期行雙次AID-IUI或排卵前/后單次AID-IUI差異均無統計學意義。但Matilsky等[6]報道每周期授精2次的成功率高于授精1次，差異有極顯著統計學意義。本中心資料表明:單次排卵前后和每周期雙次行AID-IUI臨床妊娠率均無統計學意義(P＞0.05)。原因可能是：(1)庫精來源有限，例數較少；(2)適時檢測LH峰，進行AID-IUI；(3)部分周期使用的庫精標本復蘇效果較差，影響了周期臨床妊娠率。

3.3 注入前向運動精子數量對妊娠率影響Watso報道[7]，生育力與具備正常功能的活精子數有關，只有在具正常功能的精子數達到一定臨界值時，生育力才能得到保證。Achard等[8]報道，凍融復蘇后活動精子總數是影響妊娠率的主要因素。劉娟等[9]報道顯示當精子復蘇后前向運動總數＞30×106時，將使女性的妊娠幾率增加。本資料也顯示精子密度越大，臨床妊娠率越大。衛生部相關技術文件對AID手術治療復蘇后的精液指標有詳細的規定:復蘇后前向運動的精子≥40%，前向運動精子總數≥10×106。而本資料中使用的精液標本383份，其中176份復蘇后前向運動精子總數≤10×106，因庫精標本短缺未能及時追加標本，這在一定程度上影響了臨床妊娠率。但是這176份標本仍取得21.6%的臨床妊娠率，且成功妊娠的患者中注入的最低前向運動精子數量僅為30萬條。這說明活精子數量僅在一定范圍內影響妊娠率，但并非越多越好。

3.4 助孕周期次數對妊娠率的影響正常夫婦每個排卵周期僅有22%～27%的受孕機會。趙華等[10]報道顯示隨重復周期的增加，累計妊娠率隨之增加，但增加幅度下降；周期妊娠率隨治療周期的增加而下降。我們比較了不同治療周期供精人工授精的成功率，Logistic回歸分析結果發現，與2次組及≥3次組相比，1次組對AID-IUI周期臨床妊娠率的貢獻最大，隨著次數增加，周期臨床妊娠率有下降的趨勢(P＜0.01)。故首次AID-IUI治療失敗患者應增加2～3次治療周期，以增加受孕機會。對于多次周期不孕者即可考慮行供精體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療。

3.5 助孕方案對妊娠率的影響關于促排卵與AID-IUI治療成功率的關系,各研究報道并不一致。現在多個生殖中心[2-3]認為，自然周期與HMG促排卵周期臨床妊娠率差異無統計學意義。我們的資料顯示三種促排卵方案對臨床結局的影響差異無統計學意義(P＞0.05)。這可能是與本研究中自然周期與來曲唑用藥組的研究例數較少有關。也可能三種方案選擇的患者群體不同：HMG促排卵周期主要是用于各種原因導致的排卵障礙、既往監測發現卵泡發育不良和有3次自然周期AID-IUI失敗史的患者；而來曲唑方案是用于年齡較大、稀發排卵、卵巢儲備功能下降、卵巢反應性下降的患者。但是對于卵泡發育良好，無排卵障礙的患者，采用自然周期人工授精其受孕概率并不受影響。因此，在用促排藥物時，要根據患者的具體情況來決定用藥方案，防止多胎妊娠和卵巢過度刺激。不能單純為追求高妊娠率和經濟效益而盲目使用促排卵藥物。

3.6 子宮內膜厚度對妊娠率的影響子宮內膜過薄或過厚都會影響AID-IUI結局。有研究報道[11]當子宮內膜厚度在10～15 mm、形態呈三線型者妊娠率高，而內膜厚度＜10 mm或＞15mm，形態為同質回聲時妊娠率低下。我們比較了HCG注射日子宮內膜的厚度對AID-IUI結局的影響，在本研究中，患者HCG日子宮內膜厚度最小5 mm，最大18 mm，三個分組對周期臨床妊娠率的影響無統計學意義(P＞0.05)。原因可能是：(1)病例數較少；(2)B超監測內膜過薄或過厚，建議患者取消周期者較多，本文中內膜5～7 mm的患者僅11例(1例妊娠)、內膜＞15 mm的有14例(2例妊娠)。

綜上所述，AID-IUI中助孕周期次數是影響臨床妊娠率的重要因素。我們應嚴格把握其適應證，準確掌握授精時機，以提高AID的成功率。

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Analysis on the outcome of intrauterine artificial insemination with donor's sperm.

MI Zu-xia,XU Wen,LU Wei-ying,ZHANG Yu,MA Yan-lin.The Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the parameters affecting the pregnancy rate in intrauterine artificial insemination with donor's sperm(AID-IUI).MethodsA total of 345 AID-IUI cycles in our center were selected. Chi-square test and multiple unconditional logistic regression were performed.ResultsThe pregnancy rate of 345 AID-IUI cycles were 24.1%.The pregnancy outcome showed no statistically significant difference between the groups of different age and duration of infertility(P＞0.05).Multivariable stepwise logistic regression model revealed that the number of AID-IUI cycles was a risk factor that affected the pregnancy rate of per cycle.The OR value for 2 cycles group and 3 cycles group were 6.78[95%CI(2.75～16.71)]and 2.87[95%CI(1.12～7.36)],respectively.ConclusionThe number of AID-IUI cycles was one of the most important factors affecting the pregnancy rate of per cycle.

Artificial insemination with donor's sperm;Azoospermia;Clinical pregnancy rate

R715

A

1003—6350(2012)09—009—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.004

2012-01-03)

海南省衛生廳項目(編號：瓊衛-2010-42)

秘祖霞(1976—)，女，山東省陽信縣人，助理研究員，碩士。E-mail：mzxbaby@126.com