62例晚期腫瘤患者意識障礙的急診救治分析

陳立強

(澄邁縣人民醫院急診科，海南澄邁571900)

62例晚期腫瘤患者意識障礙的急診救治分析

陳立強

(澄邁縣人民醫院急診科，海南澄邁571900)

目的探討晚期腫瘤患者意識障礙的病因及其搶救方法。方法收集2004年1月至2011年8月62例晚期腫瘤患者因意識障礙急診就診的完整資料，對患者出現意識障礙至急診的就診時間、診斷、治療方法、治療結局等指標進行回顧性研究。結果晚期腫瘤患者因意識障礙急診的就診時間平均為(7.6±2.4)h，入院診斷主要包括急性呼吸衰竭(29.0%)、感染性休克(24.2%)、出血性休克(17.7%)、心跳呼吸停止(11.3%)、肝硬化腦病(9.7%)等，搶救措施主要包括建立雙靜脈通路、呼吸機輔助呼吸、抗休克、抗感染、止血、心電監護、營養支持等，搶救成功41例(66.1%)，死亡21例(33.9%)，其中12～24 h內死亡13例(61.9%)，24～72 h死亡8例(38.1%)。結論晚期腫瘤急診重癥患者采取綜合搶救的成功率偏低，尤其是入院24 h內搶救的成功率更低，應引起臨床急診醫師的重視。

晚期腫瘤；急診；意識障礙；治療

目前，惡性腫瘤在我國的發病率持續上升，晚期患者比例亦呈逐漸增多的趨勢。隨著新的抗腫瘤治療藥物和方案層出不窮，WHO最新認定惡性腫瘤為慢性病，而晚期腫瘤又不同于普通慢性病晚期，前者的死亡率較高。本研究回顧性分析晚期腫瘤患者發生意識障礙實施積極有效的急診搶救治療，進一步深入探討晚期腫瘤患者伴發意識障礙的病因及其搶救方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料2004年1月至2011年8月我院急診收治62例晚期腫瘤伴意識障礙患者，其中男性46例，女性16例；年齡36～86歲，平均55歲。晚期腫瘤主要包括：肺癌20例、胃癌12例、肝癌10例、大腸癌11例、食管癌3例，淋巴瘤和乳腺癌各2例、白血病和鼻咽癌各1例。

1.2 診斷與觀察指標所有患者伴發意識障礙的診斷符合標準[1]，Glasgow昏迷評分＜7分。觀察指標主要包括出現意識障礙至急診的就診時間、診斷、治療方法、治療結局等。

1.3 治療方案入院后立即進行開通雙靜脈通路，實施24 h持續心電監護和脈氧監測，必要時行深靜脈置管。入院合并感染患者給予足量二聯以上的廣譜抗生素治療，至少3 d；入院時即給予血培養，根據藥敏試驗結果及時使用敏感抗生素。呼吸衰竭患者行無創呼吸機輔助呼吸和呼吸功能監測；心跳呼吸停止患者立即行心肺復蘇三個階段治療；出血性休克患者給予抗休克、止血、輸晶膠體液治療；惡液質患者加強營養支持等對癥治療。

2 結果

晚期腫瘤患者因意識障礙急診的就診時間平均為(7.6±2.4)h，入院診斷主要包括急性呼吸衰竭18例(29.0%)、感染性休克15例(24.2%)、出血性休克11例(17.7%)、心跳呼吸停止7例(11.3%)、肝硬化腦病6例(9.7%)等；搶救措施主要包括建立雙靜脈通路、呼吸機輔助呼吸、抗休克、抗感染、止血、心電監護、營養支持等；搶救成功41例(66.1%)，死亡21例(33.9%)，其中12～24 h死亡13例(61.9%)，24～72 h死亡8例(38.1%)，見表1。

表1 62例晚期腫瘤伴意識障礙患者急診救治情況[例(%)]

3 討論

晚期腫瘤患者發生意識障礙的主要原因包括呼吸衰竭、感染性休克、出血性休克、心跳呼吸停止、惡液質、肝硬化腦病等，其中呼吸衰竭、感染是主要致死原因[2-3]。意識障礙發病急驟，來勢突然，病情變化快，加之晚期腫瘤患者的基礎狀況較差，治療棘手。急診晚期腫瘤患者曾多次采用化療、放療或手術治療，病程長短不一，全身多個臟器受累，與普通慢性病晚期患者有顯著不同。

通過總結本次研究結果發現，晚期腫瘤急診伴意識障礙患者的24 h內死亡率高，搶救措施以內科治療與重癥監護為主[4]。由于就診患者大多伴嚴重的營養不良以及多次化療等，外周靜脈變細、變硬，需要進行深靜脈置管，但這項操作的風險較大，如果采用頸內靜脈置管可以迅速成功建立有效的靜脈通道，這是保證搶救治療的一個重要手段，有較大的臨床實用價值[5]。晚期腫瘤發生意識障礙患者的臟器衰竭以呼吸衰竭最常見，因此對患者進行無創通氣治療是搶救成功的重要方法，尤其針對早期呼吸衰竭的患者，早期運用無創呼吸機是改善通氣功能，增加通氣量的有效手段，可提高搶救成功率[6]。本次研究中，18例呼衰患者有15例進行了無創通氣支持，3例行氣管插管呼吸機輔助呼吸，11例呼吸衰竭得到糾正，患者存活。晚期腫瘤患者出現意識障礙時合并感染性休克的發生不容忽視，其發病機制主要有以下幾點：(1)晚期腫瘤患者的營養差，免疫力極度低下，防御屏障不完全。(2)長期存在全身多處腫瘤病灶甚至醫源性器具，存在慢性炎性病灶，容易急性發作。(3)可能存在長期應用激素類藥物或抗免疫排斥藥物。因此，急診接診時在懷疑感染性休克時就給以廣譜抗生素(至少第三代抗生素)足量應用，并且根據藥敏試驗結果及時調整抗生素的聯合方案，不能夠僅僅根據有無發熱或者一次血常規檢查就輕易排除這一診斷，延誤病情。本研究確診的15例感染性休克，每例患者根據血培養和藥敏試驗結果及時調整抗生素藥物方案，存活12例。晚期腫瘤患者合并出血的發生率高，尤其是消化道腫瘤晚期，出現意識障礙時必須考慮到出血性休克的可能，及時檢查血常規，尋找出血原因并輸血對搶救患者生命至關重要。本研究11例診斷出血性休克患者中9例均為消化道腫瘤，除了補充血容量以外，止血藥采用去甲腎上腺素、奧曲肽、洛賽克等，將血壓持續維持在100～110 mmHg/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平，有效地減少了止血后再出血的發生，同時也避免了其他臟器如肝、腎功能的損害。從本研究回顧性結果來看，心跳呼吸停止、肝硬化腦病也是晚期腫瘤患者發生意識障礙的重要原因，同時應注意低血糖昏迷、電解質嚴重失調等，及時給予糾正。

綜上所述，晚期腫瘤患者發生意識障礙的病情兇險，應引起臨床急診科室的充分重視，尤其是在危重病例的搶救過程中，有條不紊地實施綜合搶救措施至關重要，但目前搶救成功率低，24 h內患者死亡率高的現實不能回避，期待能夠有更好更加合理的急診預案出臺。

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R730.5

A

1003—6350(2012)09—054—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.022

2011-12-27)

陳立強(1972—)，男，海南省澄邁縣人，主治醫師，本科。