高血壓社區(qū)干預(yù)及經(jīng)濟(jì)學(xué)意義探討

姜明花，葉延銘，袁志強(qiáng)，葉麗濃，彭鳳娟

(東莞市常平鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523560)

高血壓社區(qū)干預(yù)及經(jīng)濟(jì)學(xué)意義探討

姜明花，葉延銘，袁志強(qiáng)，葉麗濃，彭鳳娟

(東莞市常平鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞523560)

目的探討社區(qū)管理對農(nóng)村中老年高血壓患者的防治效果及經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。方法對本社區(qū)40歲以上戶籍人口進(jìn)行高血壓篩查，在此基礎(chǔ)上為高血壓患者建檔和評估，依據(jù)危險(xiǎn)分層采取針對性的社區(qū)綜合干預(yù)措施，包括健康教育、調(diào)整生活方式，指導(dǎo)社區(qū)取藥患者合理用藥，定期監(jiān)測血壓、心率、體重指數(shù)(BMI)和腰圍等。結(jié)果管理1年后社區(qū)取藥、非社區(qū)取藥和非藥物治療三組患者的平均SBP與DBP低于管理前(P＜0.01或P＜0.05)。管理后三組患者中具有多種危險(xiǎn)因素的例數(shù)比例均低于管理前。管理后社區(qū)取藥患者的平均BMI值和腰圍值均低于管理前(P＜0.01或P＜0.05)；管理后非社區(qū)取藥患者平均腰圍值低于管理前(P＜0.05)，管理后非社區(qū)取藥患者平均BMI值、非藥物治療患者的平均BMI值和腰圍值下降(P＞0.05)。管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者藥物治療依從性提高(P＜0.01)。管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率提高(P均＜0.001)。管理后社區(qū)取藥患者日平均藥費(fèi)下降(P＜0.001)，非社區(qū)取藥患者日平均藥費(fèi)下降(P＞0.05)。結(jié)論社區(qū)管理可提高高血壓的防治效果，并具有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，值得臨床推廣。

高血壓；社區(qū)管理；經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)；危險(xiǎn)因素

高血壓因其較高的患病率和對心腦血管系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害而成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，是最重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，我國因高血壓及相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡居死因的首位[1]。高血壓及相關(guān)疾病的負(fù)擔(dān)巨大，據(jù)2003年統(tǒng)計(jì)，我國高血壓直接醫(yī)療費(fèi)為300億元人民幣，腦血管病為263億元，心臟病為288億元，我國因心腦血管病所花費(fèi)的直接和間接費(fèi)用約3 000億元人民幣[1]。而我國高血壓的防治仍處于較低水平。本文分析以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托的高血壓社區(qū)管理模式對高血壓防治的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站于2008年 11月、12月對本社區(qū)40歲以上戶籍人口進(jìn)行高血壓篩查，檢出高血壓患者211例，其中男性115例，女性96例，年齡40～72歲，平均(52.65±13.21)歲。完成1年高血壓社區(qū)管理者197例，其中包括口服降壓藥治療患者165例和非藥物治療患者32例，口服降壓藥患者中，社區(qū)取藥107例，非社區(qū)取藥(醫(yī)院取藥或自購藥) 58例。

1.2 研究方法用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行社區(qū)高血壓篩查，詳細(xì)了解患者具體情況，進(jìn)行必要的體格檢查，并選擇性的進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，為高血壓患者建立動態(tài)電子健康檔案，進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估，為高血壓患者制定個(gè)性化的綜合隨訪干預(yù)措施。對患者采取健康教育、調(diào)整生活方式措施，指導(dǎo)社區(qū)取藥患者合理用藥，并根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況選擇降壓藥物。在門診隨訪的基礎(chǔ)上，對所有患者進(jìn)行1次電話隨訪，每月對本組高?；颊哌M(jìn)行1次入戶隨訪，每3個(gè)月請相關(guān)專家進(jìn)行1次專題講座，每3個(gè)月辦1期健康教育宣傳板報(bào)，為高血壓患者提供日常醫(yī)療咨詢并發(fā)放健康處方等。在隨訪中監(jiān)測患者血壓、心率、BMI、腰圍等，半年進(jìn)行一次階段性評估，一年對實(shí)施效果進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]是指在未用降壓藥情況下，非同日三次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg；患者既往有高血壓史，目前正在用降血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。血壓控制目標(biāo)是指普通年輕高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年(年齡≥65歲)收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；糖尿病及腎病患者降至130/80 mmHg以下。血壓達(dá)標(biāo)是指半年時(shí)間內(nèi)有3個(gè)月以上時(shí)間血壓控制在目標(biāo)水平以下者。服藥依從性判定為嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的百分比，≥80%為依從性高，＜80%為依從性低[2]；管理前日平均藥費(fèi)是調(diào)查之日近兩周患者藥費(fèi)日平均數(shù)累加除以本組患者例數(shù)，管理后日平均藥費(fèi)為管理后每個(gè)患者日平均藥費(fèi)累加除以本組患者例數(shù)。高鹽飲食是指每天攝鹽量≥6 g；吸煙是指每天吸煙≥1支，持續(xù)1年以上；飲酒是指每周飲≥38°白酒50 ml至少1次，持續(xù)1年以上；缺乏體力活動是指每日活動總量折合不足2 000步，持續(xù)1年以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對文中數(shù)據(jù)用PEMS3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓及危險(xiǎn)因素比較管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者的平均收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)明顯低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，非藥物治療患者管理后SBP與DBP也有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。管理后三組患者中具有吸煙、飲酒、缺乏體力活動、高鹽飲食等危險(xiǎn)因素的例數(shù)比例均低于管理前，僅社區(qū)取藥患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而非社區(qū)取藥及非藥物治療兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。管理后社區(qū)取藥患者的平均BMI值和腰圍值均低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)；管理后非社區(qū)取藥患者平均腰圍值低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，管理后非社區(qū)取藥患者平均BMI值、非藥物治療患者的平均BMI值和腰圍值也都有所下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 管理前后平均血壓及多項(xiàng)危險(xiǎn)因素分類比較()

表1 管理前后平均血壓及多項(xiàng)危險(xiǎn)因素分類比較()

分類社區(qū)取藥患者管理前(n=113) 154.05±12.64 96.38±11.81 26 23 20 15 24.52±3.30 82.85±7.31 SBP(mmHg) DBP(mmHg)吸煙(例)飲酒(例)缺乏體力活動(例)高鹽飲食(例) BMI(kg/m2)腰圍(cm)管理后(n=107) 136.57±11.56 85.24±13.20 13管理后(n=58) 137.25±11.37 85.41±12.07 11非藥物治療患者管理前(n=34) 146.32±10.41 94.13±11.28管理后(n=32) 138.61±11.26 87.54±11.34 9 7 4 8 5 3 9 7 6 4 6 4 3 1 23.43±3.25 80.14±6.92非社區(qū)取藥患者管理前(n=64) 153.64±12.25 96.72±11.86 17 13 12 8 24.49±3.28 82.57±7.20 23.87±3.15 79.46±6.89 24.36±3.21 81.96±7.35 23.76±3.11 79.30±6.76

2.2 藥物治療依從性比較管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者藥物治療依從性與管理前比較均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 藥物治療依從性比較(例)

2.3 血壓達(dá)標(biāo)率及日平均藥費(fèi)比較管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率與管理前比較均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝69.15或12.76，P＜0.001)。管理后社區(qū)取藥患者日平均藥費(fèi)與管理前比較有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝22.04，P＜0.001)，非社區(qū)取藥患者日平均藥費(fèi)與管理前相比雖有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝1.38，P＞0.05)，見表3。

表3 患者血壓達(dá)標(biāo)率及日平均藥費(fèi)比較()

表3 患者血壓達(dá)標(biāo)率及日平均藥費(fèi)比較()

分類血壓達(dá)標(biāo)率(%)日平均藥費(fèi)(元)社區(qū)取藥患者管理前(n=113) 13.24 4.51±1.15管理后(n=107) 68.22 1.74±0.61非社區(qū)取藥患者管理前(n=64) 14.06 6.34±2.36管理后(n=58) 43.10 5.82±1.68

3 討論

高血壓是人類最常見的慢性病，控制高血壓需要采取包括降壓藥在內(nèi)的綜合治療措施，長期管理，但是，我國目前高血壓患者例數(shù)眾多，而醫(yī)院的高血壓專業(yè)人員相對不足，很難對每一位患者進(jìn)行持久的規(guī)范化管理，并且大多數(shù)高血壓患者不具有自我管理的能力。實(shí)踐證明[3-4]，對高血壓患者進(jìn)行社區(qū)管理、藥物治療的同時(shí)，采取健康促進(jìn)和健康教育等干預(yù)措施，可顯著提高高血壓的防治效果。

我們依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對目標(biāo)人群進(jìn)行高血壓篩查，為高血壓患者建立健康檔案，進(jìn)行健康教育和生活方式干預(yù)，指導(dǎo)社區(qū)取藥患者合理用藥，開展了為期半年的高血壓社區(qū)管理研究，結(jié)果顯示：(1)血壓控制良好：管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者的平均SBP與DBP與管理前比較均有明顯降低，非藥物治療患者管理后SBP與DBP也有明顯降低；管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率與管理前比較均有明顯提高。高血壓患者主要獲益于血壓下降[1]，而最有效的降壓措施是口服降壓藥，因此，我們在社區(qū)管理中給社區(qū)取藥患者提供最大程度的規(guī)范化藥物治療，并采取多種非藥物治療措施，從而最大限度地降低患者血壓。(2)危險(xiǎn)因素減少：管理后社區(qū)取藥、非社區(qū)取藥及非藥物治療三組患者中具有多種危險(xiǎn)因素的例數(shù)比例低于管理前，管理后三組患者的平均BMI值和腰圍值低于管理前。我們通過詳細(xì)了解患者具體情況，進(jìn)行客觀的評估，為高血壓患者制定個(gè)性化的干預(yù)措施，對患者進(jìn)行一對一的健康教育，為體重指數(shù)(BMI)≥28的患者制定嚴(yán)格的減重計(jì)劃，為患者發(fā)放2 g鹽勺并指導(dǎo)限鹽，幫助患者戒煙并限制飲酒。每3個(gè)月請相關(guān)專家進(jìn)行1次專題講座，每3個(gè)月辦1期健康教育宣傳板報(bào)，為高血壓患者提供日常醫(yī)療咨詢并發(fā)放健教處方等。管理前后非社區(qū)取藥及非藥物治療兩組患者多種危險(xiǎn)因素的例數(shù)比例、非社區(qū)取藥患者平均BMI值以及非藥物治療患者的平均BMI值和腰圍值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組患者樣本量較小有關(guān)。(3)藥物治療依從性提高：管理后社區(qū)取藥和非社區(qū)取藥兩組患者藥物治療依從性與管理前比較均有明顯提高。我們在社區(qū)管理中采取了一系列加強(qiáng)隨訪的措施，在門診隨訪的基礎(chǔ)上，每個(gè)月對本組高?；颊哌M(jìn)行1次入戶隨訪，對所有患者進(jìn)行1次電話隨訪，電話隨訪不僅可了解患者近期的用藥情況、血壓水平等，還可督促和提醒患者的門診隨訪，加強(qiáng)隨訪措施可顯著提高隨訪率，本組患者半年隨訪率達(dá)93.37%。隨訪中除監(jiān)測患者血壓、心率、BMI、腰圍外，還監(jiān)測患者服藥情況及不良生活方式改變情況，在隨訪中與患者及其家屬建立良好的關(guān)系，讓患者家屬參與并幫助患者完成治療計(jì)劃。(4)日平均藥費(fèi)降低：管理后社區(qū)取藥患者日平均藥費(fèi)明顯低于管理前，我們主要是根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況選擇規(guī)范的降壓藥物，而合理的藥費(fèi)也有助于提高患者藥物治療依從性。

但是，本研究僅為1年的高血壓社區(qū)管理效果分析，盡管對控制血壓水平、減少危險(xiǎn)因素、改善藥物治療依從性以及降低藥費(fèi)等均具有較好的效果，但其遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步觀察。

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[4]徐亮,李芳健,王文,等.廣州市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目實(shí)施效果初步評價(jià)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,8:564-565.

R544.1

A

1003—6350(2012)09—107—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.047

2011-11-30)