異位肝組織原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的臨床病理學(xué)觀察

周振鴻，孫璐，石懷銀，韋立新

(解放軍總醫(yī)院病理科，北京100853)

異位肝組織原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的臨床病理學(xué)觀察

周振鴻，孫璐，石懷銀，韋立新

(解放軍總醫(yī)院病理科，北京100853)

目的探討異位肝組織原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌臨床病理特點(diǎn)。方法對1例異位肝組織原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌進(jìn)行臨床病理及免疫組化觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患者因血清AFP升高發(fā)現(xiàn)腫瘤，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左肋膈角及脾臟之間，手術(shù)完整切除后AFP下降，病理診斷為異位肝組織原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌。結(jié)論異位肝組織非常少見，異位肝組織可發(fā)生于肝臟常見的相應(yīng)病變甚至腫瘤；血清AFP升高是異位肝細(xì)胞癌的重要臨床特征；異位肝細(xì)胞需要和轉(zhuǎn)移肝細(xì)胞癌及肝樣腺癌鑒別。

肝細(xì)胞癌；異位肝；異位肝細(xì)胞癌

異位肝(Ectopic liver)在臨床上為少見病例，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的原發(fā)性肝細(xì)胞癌(Ectopic hepatocellular carcinoma，EHCC)則更是罕見。國外文獻(xiàn)對其總共有48例報(bào)道，并對其發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了探討[1-2]。國內(nèi)僅見個別報(bào)道[3-4]。提示此病尚未被國內(nèi)病理學(xué)界廣泛認(rèn)識?，F(xiàn)結(jié)合病例報(bào)告和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討EHCC的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，男，43歲，無煙酒嗜好。血清HBV及HCV檢測均為陰性。一年前發(fā)現(xiàn)血中甲胎蛋白(AFP)升高，核磁檢查發(fā)現(xiàn)脾臟上方結(jié)節(jié)，考慮為副脾，未予處理。懷疑肝左葉腫物行肝左外葉切除術(shù)，病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，術(shù)后AFP持續(xù)升高。2011年8月3日來我院進(jìn)一步檢查脾臟上方結(jié)節(jié)。核磁共振檢查冠狀位T2加權(quán)圖像，顯示病變位于脾臟與膈肌之間，呈稍長T2信號，冠狀位T1加權(quán)增強(qiáng)圖像，顯示靜脈期病變廓清，呈環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于肝臟和相鄰的脾臟(圖1)。核醫(yī)學(xué)檢查：腹腔內(nèi)脾臟上方軟組織密度占位性病變，代謝與肝臟相似?？紤]為中-高分化肝癌或者肝樣癌。術(shù)中見腫物位于脾上極膈面，附著于肋膈緣左側(cè)三角韌帶處，大小4 cm×3 cm×3 cm。將腫物及部分膈肌完整切除。術(shù)后病理診斷為異位肝組織原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌。患者術(shù)后AFP水平下降。

圖1 病變位于脾臟與膈肌間，冠狀位T1加權(quán)增強(qiáng)圖像顯示靜脈期病變廓清，呈環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于肝臟和相鄰的脾臟。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)常規(guī)處理，分別行HE染色和免疫組化標(biāo)記。后者采用SP法，所用一抗分別為：Hep Par1，CD34，AFP，CEA，CK18，CK19，a-1AT，a-1ACT，GPC-3，p53，HbsAg，HbcAg，均購自dako公司，部分抗體根據(jù)說明書進(jìn)行抗原修復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 大體形態(tài)灰白色結(jié)節(jié)，大小4 cm×3 cm× 3 cm，切面灰白色，質(zhì)地較硬。一側(cè)附著部分膈肌。

2.2 組織形態(tài)結(jié)節(jié)大部分被腫瘤占據(jù)，腫瘤組織血竇豐富，呈小梁狀分布，腫瘤細(xì)胞含有豐富的嗜酸性胞漿，細(xì)胞核顯著，部分細(xì)胞可見核內(nèi)包涵體(圖2)。局部殘存少量正常肝細(xì)胞，部分細(xì)胞水腫，周圍間質(zhì)少量慢性炎細(xì)胞浸潤。

圖2 腫瘤組織血竇豐富，呈小梁狀分布，腫瘤細(xì)胞含有豐富的嗜酸性胞漿，細(xì)胞核顯著，部分細(xì)胞可見核內(nèi)包涵體。

2.3 免疫表型p53(弱+)，AFP(+)，CD34(竇內(nèi)皮+)，CK18(+)，CK19(+)，Hep Par1(+)，CEA(-)，α1-AT (+)，α1-ACT(+)，GPC-3(+)，HbsAg(-)，HbcAg(-)。

2.4 病理診斷異位肝組織原發(fā)肝細(xì)胞癌。

3 討論

異位肝(Ectopic liver)是指發(fā)生在肝臟以外且解剖學(xué)上與肝臟無聯(lián)系的肝組織，而發(fā)生于肝臟以外與肝臟有莖(軟組織、血管、膽管)相連則稱為副肝葉，有時兩者很難完全區(qū)分開來，因此，有些學(xué)者認(rèn)為，異位肝應(yīng)該包括副肝[5]。異位肝非常少見，早期研究提示其發(fā)生率為0.27%[6]，近期研究認(rèn)為其發(fā)生率應(yīng)該稍高一些，可達(dá)到0.47%～0.7%[7-8]。異位肝發(fā)生于部位較廣，主要見于膽囊，其次為胸腔、肝周韌帶、胰腺、腹膜后、脾臟、橫膈膜、門靜脈、下腔靜脈、網(wǎng)膜、腎上腺、盆腔、腹壁、睪丸、臍帶等[2]。異位肝可發(fā)生肝組織的常見的相應(yīng)病變，包括肝炎病毒感染、肝硬化、脂肪變、腫瘤等。異位肝發(fā)生良性腫瘤少見，文獻(xiàn)報(bào)道10例血管瘤、2例腺瘤、1例肝結(jié)節(jié)狀增生[1，9-10]。異位肝發(fā)生的病變中報(bào)道最多的是肝細(xì)胞癌，目前英文文獻(xiàn)(PubMed，Highwire Press and Google database)累計(jì)報(bào)道48例，中文文獻(xiàn)報(bào)道4例，現(xiàn)結(jié)合本例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)將EHCC的臨床病理特征總結(jié)如下：

3.1 臨床表現(xiàn)EHCC更多見于東方人，報(bào)道的病例中，絕大部分為亞洲人，其中以日本人為主。好發(fā)于成年人，平均年齡和中位年齡分別為62歲和64歲，好發(fā)年齡段為50～60歲，年齡范圍為34～81歲。男性多見，男女比例為2:1。好發(fā)部位和異位肝的分布相似，臨床癥狀比較隱匿，只有8例在術(shù)前已經(jīng)考慮到，絕大多數(shù)都是在術(shù)后診斷。比較有特征的臨床指證是血清AFP升高，EHCC中血清AFP升高的比例達(dá)到68%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HCC的28%。其中有5例是發(fā)生了腫瘤破裂引起臨床癥狀而發(fā)現(xiàn)，這和肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生腫瘤破裂的比例相當(dāng)，所以在發(fā)生急腹癥的時候，這種情況也應(yīng)該作為一種罕見病例而列入考慮。值得注意的是，這些發(fā)生破裂的病例，腫瘤都是處于膈肌附近，推測是因?yàn)殡跫〉倪\(yùn)動對腫瘤的機(jī)械作用加速了腫瘤的破裂。部分病例未提及血清乙肝病毒(HBV)及丙型肝炎病毒(HCV)的情況，明確檢出HBV的病例有8例，這個明顯低于HCC中HBV感染達(dá)到80%的水平，提示其發(fā)病機(jī)理與HCC有所不同。

3.2 病理表現(xiàn)EHCC腫瘤多呈結(jié)節(jié)狀，大小為數(shù)毫米到數(shù)十厘米之間。EHCC的組織學(xué)特征和HCC相似。文獻(xiàn)報(bào)道的大多數(shù)為小梁狀型，少數(shù)為腺樣型。為了確認(rèn)EHCC的診斷，除了要滿足HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)之外，還需要明確是在異位肝上發(fā)生。一是需要找到腫瘤周圍殘存的正常肝組織。在絕大多數(shù)病理中，異位肝幾乎完全被腫瘤組織取代，周圍殘存的正常肝組織非常少，我們這個病例就是這樣的情況。二是要檢查原肝，確認(rèn)癌組織不是由原肝轉(zhuǎn)移而來。另外，需要除外肝樣癌的情況。在殘存的肝組織中，可以見到肝硬化、氣球樣變、脂肪變等病理變化，部分可見膽汁淤積。

3.3 免疫表型EHCC通常表達(dá)AFP、HEPPAR1、CK18、CK19、不表達(dá)CK7、CK20。

3.4 發(fā)病機(jī)理的探討具體致癌原因尚待進(jìn)一步研究。Arakawa等[1]觀察22例異位肝發(fā)現(xiàn)7例發(fā)展為肝細(xì)胞癌，提出可能與異位肝沒有完善的血管及膽道系統(tǒng)有關(guān)，這些因素易導(dǎo)致其肝新陳代謝障礙，細(xì)胞修復(fù)機(jī)制損害，肝細(xì)胞更易暴露在各種致癌因子條件下引起肝細(xì)胞癌的發(fā)生。因此，原肝發(fā)生肝細(xì)胞癌而異位肝未累及的情況非常罕見，只見到2例報(bào)道[1，11]。一些關(guān)于異位肝及EHCC殘余肝組織的形態(tài)學(xué)觀察也支持了這一觀點(diǎn)。我們的病例，也是術(shù)前沒有HBV及HCV的感染，無酒精性肝硬化這些HCC常見的高危因素，殘余的肝組織未見完整的膽道系統(tǒng)，支持了這一觀點(diǎn)。

3.5 治療和預(yù)后對于EHCC，宜實(shí)行完整手術(shù)切除，條件允許的情況下，腔鏡手術(shù)為最佳選擇。術(shù)后檢測血清AFP數(shù)值，如果無轉(zhuǎn)移，無需進(jìn)一步化療。EHCC預(yù)后較好，部分病例未提供隨訪情況，只有個別患者很快死于并發(fā)癥，大多數(shù)病例手術(shù)完整切除，長期隨訪資料尚不齊全，短期隨訪資料提示預(yù)后明顯優(yōu)于HCC。

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Clinicopathological study of ectopic hepatocellular carcinoma.

ZHOU Zhen-hong,SUN Lu,SHI Huai-yin,WEI Li-xin.Department of Pathology,the General Hospital of PLA,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features of ectopic hepatocellular carcinoma. MethodsOne patients of ectopic hepatocellular carcinoma was analyzed from the clinicopathological features and immunostaining with antibodies HBsAg,HBcAg and AFP.ResultsThe patient was diagnosed as ectopic hepatocellular carcinoma,showing an elevated level of serum alpha-fetoprotein(AFP).Blood chemistry showed no infection with hepatitis B or C virus and no elevations of tumor markers.Dynamic computed tomography demonstrated a tumor measuring 40 mm in diameter below the left diaphragm just adjacent to the spleen.The tumor showed contrast enhancement in the hepatic arterial phase and became less dense than the liver parenchyma in the portal phase.The patient was diagnosed with ectopic HCC arising in the left diaphragm and laparoscopic surgery was performed.The tumor was located in the left triangular ligament of the liver and had no stalk between the tumor and the liver.The tumor was resected,and the final diagnosis was moderately differentiated ectopic HCC arising in the left triangular ligament of the liver.ConclusionEctopic liver is rare and is subject to the same lesion as the mother liver,even ectopic hepatocellular carcinoma.Ectopic HCC should be borne in mind as a rare possibility,and measurement ofAFPis recommended.

Hepatocellular carcinoma;Ectopic liver;Ectopic hepatocellular carcinoma

R735.7

A

1003—6350(2012)09—136—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.058

2012-02-27)

周振鴻(1979—)，男，湖北省麻城市人，醫(yī)師，碩士在讀。