眩暈的急診診斷思路

楊時鴻，覃小蘭

眩暈是急診常見病、多發病，同時也是一些危重病的主要臨床表現。但目前在眩暈的診治中存在一些問題，如詢問病史時缺乏針對性，常拘泥于幾個疾病，如椎基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經炎等［1］。2010年中華醫學會神經分會及中華神經科雜志編輯委員會制定了眩暈診治專家共識，著眼于眩暈的規范化診治。根據共識及相關專著和相關疾病指南的內容，結合急診特點、筆者的臨床經驗，總結眩暈的急診診斷思路如下。

1 定義及分類

眩暈是頭暈的一種表現，是指軀體或環境的運動性幻覺，可伴有其他如沖擊感 (一種身體在空中被轉動或拉動的感覺)、波動性幻視 (一種前后移動的視幻覺)、惡心、嘔吐或運動協調障礙等癥狀。根據病變的部位可以分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。

頭暈還包括暈厥前兆、平衡失調和非特異頭暈感，臨床上患者經常描述為類似于眩暈的一些主訴，要注意區別對待［2］。

2 主要病因

眩暈的主要病因中，良性發作性位置性眩暈 (BPPV)最常見，而且以往常被忽視。而中樞性眩暈相對少見，但病情危急，特別是血管源性疾病，應該引起足夠的重視［1］。其次，循環系統疾病、急性出血導致的貧血、低血糖等引起的類似眩暈的癥狀有可能是致命性的，同樣需要引起重視。盡管眩暈的診斷技術在不斷發展，目前仍有15%～25%的眩暈患者病因未明。眩暈的主要病因分類及常見疾病見表1。

3 診查要點

3.1 病史要點

3.1.1 眩暈發作持續時間 (1)數秒或數十秒:BPPV、前庭陣發癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前兆等。(2)數分鐘:短暫性腦缺血發作 (TIA)、偏頭痛性眩暈(MV)、前庭陣發癥、癲癇性眩暈、上半規管裂、變壓性眩暈等。(3)20 min以上:梅尼埃病 (MD)和MV。(4)數天:腦卒中、前庭神經元炎和MV等。(5)持續性頭暈:雙側前庭功能低下和精神疾病。

3.1.2 伴隨癥狀 (1)腦神經癥狀或肢體癱瘓:后顱窩或顱底病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹:MD、聽神經瘤、突發性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發癥、耳硬化癥和自體免疫性內耳病。 (3)畏光、頭痛或視覺先兆:MV。

3.1.3 誘發因素 (1)頭位變化:BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。(2)月經相關或睡眠剝奪:MV等。(3)大聲或瓦氏動作:上半規管裂和外淋巴瘺。(4)站立位:體位性低血壓等。(5)視野內的物體運動:雙側前庭病。

3.1.4 發作頻率 (1)單次或首次:VN、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發作的MV、首次發作的MD、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。(2)復發性:BPPV、MD、TIA、MV、前庭陣發癥、外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自體免疫內耳病、聽神經瘤、耳石功能障礙、單側前庭功能低下代償不全。

3.2 查體要點［3］(1)心血管系統:心臟節律、心率、血壓。 (2)眼震:類型 (水平、垂直、旋轉性)、頻率 (快、慢)、強度 (粗大、細小)、方向 (健側、患側)。 (3)神經系統:腦神經檢查、肌力、共濟運動 (指鼻試驗、Romberg征等)。(4)前庭功能:搖頭試驗、冷熱水試驗。(5)血管檢查:乳突、眼眶、顳部、枕部、頸部血管雜音，椎動脈壓迫試驗。(6)BPPV誘發試驗:Dix－hallpike試驗、roll－test試驗。

3.3 檢驗要點 血常規、電解質、腎功能、血糖、心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、心電圖，必要時行顱腦CT、顱腦MR、經顱多普勒 (TCD)檢查。

系統、全面而有重點的診查是急診保障醫療安全的前提，在系統診查同時應特別關注患者生命體征的情況，血流動力學是否穩定，是否有腦神經 (除第Ⅷ對腦神經外)功能缺損，有無共濟運動的異常、低血糖等，這些常是病情危重的征象。

4 診斷思路

首先保證生命體征穩定，盡快排除致命性疾病引起的眩暈，其次是排除有明確時間治療窗、需緊急處理的疾病，綜合病史、查體、實驗室檢查逐步明確是否為眩暈、是否為中樞性眩暈、有無聽力受損，對于病情復雜者，必要時請專科會診，協助診斷 (見圖 1)［1－2，4］。

4.1 判斷意識狀態、瞳孔情況 如出現意識水平障礙須迅速排除大腦廣泛病變、腦干直接或間接受損等致命性疾病。瞳孔變化可能是反映腦干受損的提示。

4.2 判斷生命體征是否穩定 如出現心率過緩或者過快，須即刻進行心電圖、心肌酶學、肌紅蛋白、肌鈣蛋白檢查，排除惡性心律失常、急性冠脈綜合征等威脅生命的循環系統疾病;并監測血壓、呼吸頻率等。

4.3 初步判斷是否為眩暈 暈厥前兆和非特異頭暈感應多考慮全身情況，如血糖、血常規、電解質、立臥位血壓、有無心血管疾病等引起心臟輸出量降低的問題等［2］。

4.4 進一步排除中樞性眩暈 存在除第Ⅷ對腦神經外的神經系統體征，特別需關注其他腦神經體征、共濟運動檢查 (如指鼻試驗、Romberg征)。中樞性眩暈必須馬上行顱腦CT檢查，必要時行顱腦MR檢查 (后顱窩病變、早期腦梗死顱腦CT可呈假陰性)。中樞性眩暈、周圍性眩暈鑒別要點見表2［5－6］。

4.5 如為周圍性眩暈，進一步判斷有無聽力受損 聽 力有無受損判斷是否單純半規管和 (或)前庭神經系統的損害。

4.6 綜合判斷 疾 病的確診必須綜合患者的病史，根據眩暈的特點 (發作持續時間、伴隨癥狀、誘發因素、發作頻率)［1］，體格檢查，必要的實驗室檢查來判斷。病情復雜者應請相關專科協助診治。

表1 眩暈的主要病因分類及常見疾病Table1 Major causes and common diseases of vertigo

表2 中樞性眩暈、周圍性眩暈鑒別要點Table2 Differentiate diagnosis of central vertigo and peripheral vertigo

圖1 眩暈診斷流程圖Figure1 The diagnostic flow chart of vertigo

綜上所述，眩暈的病因眾多，涉及學科廣泛，但有效的問診和體格檢查可明確大部分診斷，頸椎病、椎基底動脈供血不足 (VBI)只是少見的眩暈病因［7］，而高發病BPPV則應該引起重視［8］。但對于急診患者來說首先要穩定生命體征，危重病患者應邊治療邊診斷，或者是先治療后診斷，保證患者安全是第一位的。對于有時間治療窗的疾病，如腦卒中、急性冠脈綜合征等要迅速排查，及時診斷，必要時請專科協助診治。

1 中華醫學會神經病學分會.眩暈診治專家共識［J］.中華神經科雜志，2010，43(5):369－373.

2 于學忠.協和急診醫學 ［M］.北京:科學出版社，2011:205－210.

3 Herr RD，Zun L，Mathews JJ.A directed approach to the dizzy patient［J］.Ann Emerg Med，1989，18(6):664.

4 栗秀初，孔繁元，黃如訓.眩暈的臨床診斷和治療流程建議 ［J］.中國神經精神疾病雜志，2003，29(4):314－317.

5 粟秀初，黃如訓.眩暈［M］.2版.西安:第四軍醫大學出版社，2008:32－34.

6 張素珍.眩暈癥的診斷與治療 ［M］.2版.北京:人民軍醫出版社，2007:10，56－59.

7 中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血的專家共識［J］.中華內科學雜志，2006，45(9):786－787.

8 黃達，林慧怡.顆粒復位法治療后半規管良性陣發性位置性眩暈的臨床分析 ［J］.海南醫學院學報，2010，16(5):561－562.