試論急性中毒

韓玉梅

經過多年的發展，急性中毒防治逐漸成為急癥醫學的亞專業[1]，逐步納入急診醫學范疇。因此，急性中毒是急診科的一個常見病，也是急診醫學的一個組成部分。急性中毒是大量毒物短時間內進入人體引起的疾病，要爭取時間，早診斷、早處理。根據病史考慮急性中毒時，要迅速進行重點體檢，注意心、肺、腎等重要臟器情況，中樞神經系統受抑制程度，進行必要的對癥治療。在病情允許的情況下，進行系統檢查，清除毒物，及早使用特殊解毒藥物。

1 概念

某種物質進入體內后，能損害機體的組織和器官，通過生物化學或生物物理學作用，使組織細胞的代謝或功能遭受損害，引起機體發生病理變化的現象，稱為中毒。在一定劑量內能引起中毒的各種物質，就稱毒物[2]。在此，毒物的概念是相對的。在過量的情況下，即便是無害的物質，如氧氣和水，也可引起中毒。相反，在劑量很小時，如砷化物和氰化物，攝入后也不會引起機體的嚴重損害。

2 急性中毒的流行病學情況

盡管中毒事件在人們的日常生活中時有所聞，然而急性中毒的流行病學研究和流行病學資料非常缺乏。據不完全統計[3]，雖然我國急性工業中毒死亡患者數已從20世紀80年代的2000例降低到本世紀初的1000例左右，然而每年我國生產的幾十萬噸農藥仍造成50000以上的急性中毒患者，其中有機磷農藥中毒占78.8%，職業性或生產性中毒占23.6%，死亡率約為1%，而四分之三的非職業性農藥中毒的患者死亡率則高達10%。在城市醫院急性中毒患者已上升到急診患者總數的6%～8%，與歐洲國家如英國的5%-10%相接近，而中毒住院患者則占了英國醫院內科住院患者的10%[4]。一個有中國疾病控制中心牽頭全國25家醫院急診科參與的調查顯示，急性化學品中毒占全部中毒的40.59%，最常見為乙醇，乙醇中毒在我國西南部最常見，其次為一氧化碳中毒，在中北部最多見，第三是毒品中毒，主要發生在我國南部[3]。農民、無業人員和學生是主要的中毒職業分布，乙醇和毒品中毒以青壯年為多（18～48歲），男性以外中毒（73%）居多，女性則以服毒自殺為主（56%）。隨著時代發展，疾病譜也在發生著變化，據中國醫科大學附屬第一醫院急診科資料分析，催眠安定類藥物中毒占據比例最大（28.1%），其次為一氧化碳中毒（19.3%），食物中毒（5.6%），酒精中毒（4.9%），抗精神病藥物（3.2%）。

3 毒物種類

按毒物作用分類①局部刺激、腐蝕作用：如強酸、強堿等，產生灼傷和潰瘍；刺激性氣體進入呼吸道可引起炎癥和肺水腫。②窒息作用：如一氧化碳、硫化氫、氰化物等可造成組織缺氧。③中樞神經抑制作用（麻醉作用）：如有機溶劑通過血腦屏障，作用與富含脂類的中樞神經系統，抑制酶的活力；有機磷殺蟲劑抑制膽堿酯酶；砷與丙酮酸氧化酶的巰基結合而抑制丙酮酸氧化酶，影響細胞代謝而損害周圍神經細胞。④損害細胞膜：四氯化碳經過代謝產生三氯甲烷及自由基，自由基作用于細胞膜脂結構，產生脂質氧化。⑤受體競爭：阿托品可競爭阻斷毒蕈堿受體。⑥干擾必需元素：鋇中毒時，鋇離子能激活細胞膜，使鉀離子透過細胞膜進入細胞內而產生低鉀血癥。

4 毒物對人群危害的現狀

目前已登記的化學品達2600萬種，其中64萬種實現商業用途，日常接觸化學商品25萬種，我國登記生產的化學產品總數已超過4.5萬種。這些化學產品通過下列途徑引起中毒：①生產性中毒，在工作中接觸的毒物包括生產過程中的原料、中間體、輔助劑、雜質、成品、副產品、廢棄物；②空氣中受毒物污染，室內裝修、生產車間等；③水源、土壤被毒物污染；④食品被毒物污染；⑤濫用毒物，如農藥灑衣滅虱，甲醇摻入酒精中冒充飲用酒；⑥誤食有毒動植物，如河豚、魚膽、毒蘑菇；⑦誤將毒物作為調味品或添加劑，如將亞硝酸鹽當食鹽；⑧食用霉變食物，如發芽馬鈴薯、變質甘蔗等；⑨醫源性中毒，如土方治病中用含鉛物治癲，含砷汞物治牛皮癬、痔瘡以及含馬兜鈴酸的中草藥；⑩自殺，服用毒物、過量藥物或吸入毒物；○11謀殺，將毒物投入食品飲料中或吸入、注射；○12恐怖事件，利用投毒制造群體事件，引起社會震動；○13軍用毒劑，如催淚彈毒劑以及衛星發射失事，毒氣、化學品泄漏。

5 急性中毒的急救技術及藥物

急性中毒的處理原則是：立即脫離中毒場所；清除體內毒物；選用特效解毒藥；對癥治療。

5.1 急性中毒的急救處理及對癥治療 急性中毒并發心跳驟?；颊叩膹吞K必須按照ACLS指南，個別中毒可采取一些特殊的措施，如三環類抗抑郁藥中毒心搏停止患者早期要用高滲碳酸鈉鹽，鴉片類中毒致呼吸抑制必須使用納絡酮[5]。中毒致低血壓患者除了進行及時的擴容治療外（如給予初始量10～0ml/kg的晶體液），對一些特殊的藥物中毒還必須用拮抗劑治療，如胰高血糖素對R-阻滯劑，地高辛抗體對洋地黃中毒。

原則上中毒引起的心律失常初始不應用抗心律失常藥物。一般情況下，這些因素得到糾正后，加上其它措施如解毒劑和對癥治療，絕大部分的心律失常都可得到糾正而不需使用抗心律失常藥物。嚴重的心律失常如室顫、室速可用電復律治療。持續抽搐的中毒患者應該用苯二卓氮類藥物靜脈滴注。頑固性抽搐必須用全身麻醉性鎮靜如靜脈苯巴比妥類和氣管插管、機械通氣、腦電波監護等支持治療措施。躁動的中毒患者不建議使用酚噻嗪和丁酰苯進行鎮靜，因為它們可增加心肌的藥物毒性和降低抽搐的閾值[6]。納絡酮可以安全地作為一種診斷手段用于所有因中毒而神志障礙或昏迷的患者?；颊呷绻惺染撇∈凡⒂胁lWernicke's腦病的危險因素，應該給予靜脈注射100mg的維生素B1并接替口服制劑[7]。

5.2 迅速進行各項檢查，明確診斷 除進行常規生化、心電圖等項檢查外，應進行血液和尿液毒物毒理分析檢測，但對于臨床來說意義不是很明確，因為幾天前使用（如5天前使用可卡因）毒物在檢測時可呈陽性反應。應結合臨床癥狀經驗性的作有針對性地檢查，如日本學者Inoue等研究證實的簡單快速的液相色譜法-大氣壓電離子化-質譜測定法（LC-APCI-MS法），可檢測進入人體血清中的10種有機磷酸鹽濃度[8]。

5.3 迅速清除毒物 目前，活性炭的使用得到了肯定。ACLS指南建議當患者在短時間內（幾小時內）吞服了有潛在毒性的過量的毒物或藥物后，必須立即給與50g（兒童1g/Kg）的活性炭[9]。雖然現有證據顯示活性炭在患者吞服藥品一小時后仍能降低其在胃腸道的吸收，但對那些可能延遲胃腸道吸收的中毒仍建議使用，如三環類抗抑郁藥物，一些緩釋劑的藥物等。在常規藥物中毒的胃腸道毒物清除治療中，洗胃并不十分有效，也沒有研究證據表明洗胃可以縮短中毒患者的病程或改善預后[10]。

催吐治療已不再是中毒患者的常規臨床治療措施。全腸灌洗是一種相對較新的胃腸道毒物清除方法，包括經口快速注入大量的聚乙二醇溶液（成人2L/h，學前兒童500ml/h）直至直腸流出物變清為止。聚乙二醇溶液不被吸收也不會造成患者水和電解質的紊亂。全腸灌洗有其可用于那些不被活性炭吸附的毒物（鋰、鐵等），腸內滯留時間長的藥物如一些藥物緩釋片和吞服大量毒品的攜帶者[10]。當然，腸灌洗時應排除禁忌癥。血液凈化技術可以應用于嚴重的鋰鹽、水楊酸、氨茶堿、甲醛、乙二醇等中毒。

6 對各類中毒的特效解毒藥物

注：*吳彩軍等報道持續泵入解磷定即給予解磷定2.0g的負荷劑量以后持續1.0g/h靜脈輸注48小時甚至更長時間，可以降低急性中、重度有機磷中毒患者的病死率[11]。

7 問題與展望

目前在國內對中毒的防治上存在一些問題，具體包括：①對中毒的搶救尚沒有統一的規范化標準和指南；②某些解毒藥物或治療方法價格昂貴；③特效解毒藥物的儲備不足，管理不完善，不能快速調配；④尚未形成一支專門的醫療、教學、科研隊伍；⑤學術研究機構、資料尚需進一步完善；⑥由于各種原因，各級對中毒防治不夠重視，表現為職業科室縮小或取締。

隨著人們環保意識的加強，特別是經濟生活水平的不斷提高，有機磷、殺蟲劑、殺鼠劑中都會逐漸減少，取而代之的是海洛因、苯丙胺中毒，藥物中毒仍然是防治的重點；世界軍事和恐怖事件中的毒氣、毒品泄漏事件等會逐漸增多，科技產品帶來的中毒事件也將會逐漸凸現出來。我們應該加強急性中毒的流行病學調查；識別并提高少見新型急性中毒的防治；創造條件，普及毒物檢測技術；制定急性中毒的防治標準或指南；建立中毒防治的基金；建立專門從事急性中毒防治的醫、教、研隊伍。

[1] 宋維.急診醫學的現狀與發展[J].中國急救醫學,2002,(22)6:333.

[2] 朱繼紅.急性中毒概論[J].中國社區醫師,2007,17:1.

[3] 陸一鳴.急性中毒:現時期如何科學規范地進行處理[J].中華急診醫學雜志,2006,7(15)7:585-586.

[4] WHO/EURO.Results of the WHO/EURO multieenter study on parasuicide[J].Acta psychiatr scand 1996,93(3):237-238.

[5] Albertson TE.American Heart Association : International Liaison Committee on Resuscitation.TOX-ACLS:toxicologicoriented advanced cardiac life support[J].Ann Emerg Med,2001,37(8):78-79.

[6] Markowitz JC, Brown RP.Seizures with neuroleptics and antidepressants[J].Gen Hosp Psychiatry,1987,9(2):135-141.

[7] Hoffmann RS, Goldfrank LR.The poisoned patient with alterred consciousness[J].JAMA,1995,274(5):562-569.

[8] 劉朝霞.李春盛.血清有機磷快速檢測新方法[J].中國醫學論壇報,2008,5,(34)18,E2.

[9] Karim A, Jvatts S, Dargan P, et al.How feasibe is it to conform to the European guidelines on the administration of activated charcoal within one hour of overdose[J].Emerg Med J,2001,18(5):390-392.

[10] 陸一鳴.急性中毒:現時期如何科學規范地進行處理[J].中華急診醫學雜志,2006,7(15)7:586.

[11]吳彩軍,李春盛.持續泵入解磷定的效果優于間斷式給藥[J].中國醫學論壇報,2008,5,(34)18,E2.