上海市社區2型糖尿病患者綜合干預的研究

顧梅榴，朱秀國，徐先鋒，陳冬輝，金智敏，張 文，劉鴻翔

糖尿病已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的另一個全世界所關注的公共衛生問題。據估算，在全世界范圍內，糖尿病患病率將從2010年的6.4%增至2030年的7.7%，人數將達到4.39億［1］。近年來，隨著我國綜合國力的不斷上升、人們生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，因此加強對糖尿病的防治，是全科醫師的主要工作之一。多項研究顯示經過對生活方式的干預可以使糖尿病的發病率明顯減少40% ～58%［2－6］。本社區從2008年開始對2型糖尿病患者實行綜合干預，以評價社區干預的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月—2010年10月松江區葉榭鎮15個社區共661例2型糖尿病患者為研究對象，均符合1999年WHO糖尿病分型和診斷標準，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。均排除糖尿病急性并發癥 (如酮癥酸中毒)及腦血管疾病、心肌梗死等，無嚴重心肺疾病及其他內分泌疾病。將患者隨機分為干預組及對照組。干預組 335例，其中男 126例 (37.6%)，女 209例(62.4%);年齡為 (62±10)歲;病程為 (5.1±4.3)年。對照組 326例，其中男 113例 (34.7%)，女 213例(65.3%);年齡為 (62±11)歲;病程為 (5.0±4.2)年。兩組患者的性別、年齡、病程間有均衡性。

1.2 干預方法 對照組單獨采用藥物治療 (包括口服降糖藥和胰島素，用藥原則與干預組相同)。對干預組患者采取“五駕馬車”的綜合干預方案，即飲食干預、運動干預、藥物治療、血糖監測及糖尿病教育。(1)飲食干預:根據患者的年齡、身高和體質量計算每日所需的熱量數，按三大營養物質的比例提出飲食建議，發放各種食品熱量等量交換表及飲食舉例等，指導患者合理選擇食物種類，安排每餐食譜，督促患者進行飲食治療，自覺遵守治療飲食的需求，保證足夠的熱量和相對健康的體質量。(2)運動干預:積極鼓勵患者進行適當的運動鍛煉，養成運動的習慣，控制體質量。運動的強度和時間長短根據患者的具體健康狀況而定，運動方式可由患者進行自由選擇。運動原則遵循從小運動量、短時間開始，循序漸進，逐漸加大運動量。可安排在餐后1.0～1.5 h，這是降低血糖的最佳時間。(3)藥物治療:口服降糖藥物治療 (包括磺脲類、雙胍類、格列奈類、糖苷酶抑制劑及噻唑烷二酮類)和胰島素治療 (包括聯用口服降糖藥物)。聘請二級醫院的中、高級糖尿病專科醫生定期對血糖控制不良的患者進行會診，根據患者具體情況制定針對性的治療方案。(4)血糖監測:教會患者正確的測血糖方法，鼓勵并要求患者堅持餐前0.5 h自我監測血糖。每月隨診，進行血糖全套指標監測。(5)糖尿病教育:以社區為單位，采取定期講座的形式向患者講授糖尿病相關知識。發放糖尿病防治宣傳資料，加強醫患互動，強調飲食、運動、藥物及心理健康對疾病的影響。

1.3 評價指標 干預前后兩組的血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平變化，血糖控制率。血糖控制標準:血糖控制目標以亞洲－太平洋地區2型糖尿病政策組制定的指南為標準［7］。(1)理想:空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L，HbA1c＜6.5%;(2)良好:空腹血糖≤7.0 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，HbA1c6.5% ～7.5%;(3)控制差:空腹血糖＞7.0 mmol/L，非空腹血糖＞10.0 mmol/L，HbA1c＞7.5%。控制率=(理想控制人數+良好控制人數)/在社區衛生服務中心就診并接受規范管理人數×100%，1年內血糖水平控制率＞75%，視為血糖控制良好［8］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以 (±s)表示，兩組比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預組和對照組基線情況比較 兩組患者的體質指數(BMI)、收縮壓、舒張壓、總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組干預前后血糖及HbA1c水平比較 干預前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);而干預后兩組上述指標的水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.01)。對照組患者干預前后上述指標的水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 血糖控制率的比較 兩組患者干預2年后的血糖控制率比較，差異有統計學意義 (χ2=10.83，P＜0.01，見表3)。

表2 兩組干預前后血糖及HbA1c水平比較 (±s)Table 2 Comparison of glucose and HbA1clevels between two groups before and after intervention

表2 兩組干預前后血糖及HbA1c水平比較 (±s)Table 2 Comparison of glucose and HbA1clevels between two groups before and after intervention

注:與干預前比較，*P＜0.05;與干預前比較，△P＞0.05。HbA1c=糖化血紅蛋白

組別 例數 空腹血糖(mmol/L)干預前干預后干預組 335 7.4±2.1 6.7±1.5* 12.1±4.1 9.8±1.9* 7.0±1.5 6.5±1.1干預后餐后2 h血糖(mmol/L)干預前 干預后HbA1c(%)干預前*對照組 326 7.2±2.2 7.4±1.0△ 11.9±3.8 11.4±3.3△ 6.8±1.4 6.9±1.3△t 0.43 ＜0.01 0.53 ＜0.01 0.28 ＜0.01 0.78 7.21 0.63 7.59 1.07 3.51 P值值

表3 干預后兩組血糖控制率比較Table 3 Comparison of control rate of blood glucose between two groups after intervention

表1 兩組患者基線資料比較 (±s)Table 1 Comparison of baseline between two groups

表1 兩組患者基線資料比較 (±s)Table 1 Comparison of baseline between two groups

注:BMI=體質指數，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇

組別 例數 BMI(kg/m2) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)干預組 335 24.5±3.6 133±12 82±7 4.7±2.7 1.70±0.86 1.20±0.92 3.30±0.87對照組 326 24.0±3.7 132±13 82±8 4.6±0.9 1.60±0.88 1.20±0.36 3.30±0.94 t 1.70 1.38 0.40 0.80 1.58 0.67 0.21 P值值0.09 0.17 0.69 0.42 0.11 0.49 0.82

3 討論

國際糖尿病聯盟提出了糖尿病現代治療的“五駕馬車”，明確地告訴我們飲食療法是基礎，運動療法是手段，藥物治療是關鍵，病情監測是保證，糖尿病教育是根本。這是一項有計劃、有目的、有評價的系統健康教育活動，其意義不僅是促進健康的有效手段，更是傳統生物醫學模式向現代生物－心理－社會醫學模式轉變的強力佐證。本研究針對葉榭社區內共661例2型糖尿病患者，采取隨機、對照的研究方法，進行了為期2年的臨床研究，結果顯示通過接受“五駕馬車”綜合干預的糖尿病患者，無論是與對照組比較還是組內干預前后比較均顯示了空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c的水平下降，同時血糖控制率也顯著提高。

糖尿病是一種終身疾患，目前尚不能完全根治，只能予以控制。我國是糖尿病大國，在我國糖尿病流行病學調查的最新數據中顯示，全國糖尿病總患病人數約為9 200萬人，其中2型糖尿病約占95%，如何有效防治2型糖尿病已經成為一個刻不容緩的課題。Yang等［9］在這次調查中發現諸如體質量增加、西方化的生活方式和人群對糖尿病的認識水平不足與糖尿病的發生明顯相關，從而為綜合干預治療2型糖尿病提供了堅實的理論支持。本研究結果顯示，隨著社區糖尿病患者對于自身生活質量要求的逐步提高，同時輔以全科醫師的廣泛普教宣傳，促進了糖尿病患者對糖尿病相關知識的正確理解，提高了糖尿病綜合治療的依從性，使血糖得到有效控制。經過綜合干預的2型糖尿病患者的總體血糖控制率為51.3%，而對照組只有27.6%。足以證明單一的藥物治療模式已經不符合現代糖尿病的治療理念，只有通過有計劃和有系統地進行多因素綜合干預，才能取得比較理想的效果。

隨著社區衛生服務中心的不斷強化與深化，糖尿病社區管理已逐漸形成一種全新的醫學管理模式。全科醫師作為中心的主體，工作在社區，調研在社區，隨訪在社區，與社區居民密切接觸，因此在糖尿病全方位管理方面具有得天獨厚的優勢。有研究表明，社區干預可以提高患者的遵醫行為，通過社區的醫患服務平臺，有利于直接面對患者開展全面系統的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知識和健康信息，提高治療效果［10］。本研究結果顯示，僅接受藥物治療的患者在2年前后的對比中，餐后2 h血糖、空腹血糖及HbA1c均未顯示出明顯改善。分析其中原因，我們認為葉榭社區屬上海郊區，社區居民文化程度相對偏低，對于不良的生活方式與習慣，尤其是膳食結構不合理很難在短時間內得到糾正，由于僅接受藥物治療的糖尿病患者缺乏必要的糖尿病相關防治知識及合理的血糖監測措施，故干預前后療效不太滿意。從而進一步說明綜合干預的各項措施缺一不可，只有密切配合才能取得滿意療效。

本項研究也存在某些不足之處:(1)由于此次納入研究對象的年齡相對不算偏大，因此在2年的臨床觀察期間，包括心肌梗死、腦卒中等心腦血管終末事件的發生較少，無法對干預組的遠期預后給予客觀的評價; (2)未進行腦、眼、心、腎等靶器官功能的動態評估，無法在臟器功能水平給予證據支持。但是隨著社區綜合干預工作的持續化、常態化，我們將對以上問題進行深入的研究與探討。

綜上所述，對于2型糖尿病實行社區綜合干預治療措施不僅是管理、教育、治療的有機結合，也是加強血糖管理、提高血糖控制率的有效途徑。在我國將慢性病防治重心轉移到社區的大背景下，2型糖尿病的社區綜合干預值得在全國范圍內加以推廣。

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2 付阿丹，魯桂鳴，楊靜，等.糖尿病健康教育路徑的臨床應用效果評價［J］.中國全科醫學，2011，14(10):3268.

3 Tuomilehto J，Lindstrom J，Eriksson JG，et al.The Finnish Diabetes Prevention Study Group:Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance［J］.N Engl J Med，2001，344(18):1343－1350.

4 史波英，張明君，吳靜雅，等.2型糖尿病社區運動干預效果的研究 ［J］.中國全科醫學，2011，14(12):4079.

5 Lindstrom J，Ilanne－Parikka P，Peltonen M，et al.Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention:followup of the Finnish Diabetes Prevention Study ［J］.Lancet，2006，368(9548):1673－1679.

6 張聰花.健康教育路徑對糖尿病首次住院患者的療效觀察［J］.河北醫藥，2008，8(14):3310.

7 中華醫學會糖尿病學分會.2004年版中國糖尿病防治指南［S］.北京:北京大學醫學出版社，2004.

8 上海市衛生局.上海市社區糖尿病防治工作指南 (試行) ［S］.上海，2004.

9 Yang WY，Lu J，Weng J，et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group:Prevalence of diabetes among men and women in china ［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090 －1101.

10 郭錫明，陳建榮.社區干預對糖尿病治療依從性和療效的作用［J］.實用全科醫學，2006，4(4):469－470.