纖溶酶聯合丁咯地爾治療后循環腦梗死的療效觀察

張 舸

洛陽東方醫院（河南科技大學第三附屬醫院）神經內科，河南洛陽 471003

超早期腦梗死可通過尿激酶等藥物靜脈溶栓[1]，而錯過溶栓時間窗的患者，病情仍可能繼續加重。后循環由椎-基底動脈和大腦后動脈組成，主要負責腦干、小腦、枕葉、丘腦等部位的供血，因其常以眩暈、共濟失調等較輕微表現發病，易被臨床醫師輕視，但其可能進展為腦干梗死等，致癱瘓、昏迷甚至危及生命等嚴重后果，故應充分重視。對于這類患者，臨床尚無特別有效的治療方法。纖溶酶可降解纖維蛋白、抗凝和抗血小板聚集等，丁咯地爾有改善微循環、腦保護等作用，我科近年來采用纖溶酶聯合丁咯地爾注射液治療后循環腦梗死，療效顯著，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選88例患者，男46例，女42例，均符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議所制定的診斷標準[2]，為2010年1月～2012年1月本院神經內科住院患者，經頭顱MRI+DWI證實為后循環腦梗死。同時，排除顱內出血、腦腫瘤、大面積腦梗死等，無嚴重內臟功能不全，近期無大手術、活動性出血，血常規、凝血功能檢測正常。隨機將其分為試驗組和對照組。試驗組44例，男25例，女19例，年齡45～75歲，平均（65.2±7.3）歲，神經功能缺損程度評分（20.02±6.33）分，纖溶酶皮試陰性；對照組44例，男21例，女23例，年齡45～75歲，平均（64.3±7.7）歲，神經功能缺損程度評分（19.32±5.62）分。兩組

在年齡、性別、神經功能缺損程度評分及伴發疾病等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組應用阿司匹林（H20050059、100 mg/片、拜耳醫藥保健有限公司）100 mg/（次·d）、阿托伐他汀鈣片（J20070061、20 mg/片、輝瑞制藥有限公司）20 mg/（次·d）口服。試驗組加用注射用纖溶酶100 U溶于0.9%氯化鈉溶液100 mL中，1次/d；丁咯地爾200 mg溶于0.9%氯化鈉溶液250 mL中，1次/d，連續靜脈滴注14 d。兩組均依據病情，給予控制血壓、血糖，補液、營養支持，防治感染、深靜脈血栓等治療，并檢測血常規、生化、肝、腎功能、凝血功能等。

1.3 療效觀察

分別于治療第7、14天對兩組患者進行神經功能缺損評分。治療14 d后，依據第四屆全國腦血管病學術會議修訂的標準[3]，評定療效。神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級，為基本治愈；神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級，為顯著進步；神經功能缺損評分減少18%～45%，為進步；神經功能缺損評分減少<18%，為無效；功能缺損評分增加18%以上，為惡化。總有效=基本治愈+顯著進步+進步。同時，觀察有無嚴重出血，肝、腎功能損害等不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件包。計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間兩組神經功能缺損程度評分

見表1。結果顯示治療前兩組神經功能缺損程度評分，差異無統計學意義（P>0.05）；治療7、14 d兩組評分差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組神經功能缺損程度評分（±s，分）

表1 兩組神經功能缺損程度評分（±s，分）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 治療前 治療7 d 治療1 4 d對照組試驗組1 9.3 2±5.6 2 2 0.0 2±6.3 3 1 5.3 1±5.5 2 1 2.0 3±5.1 2*1 1.0 5±5.1 8 7.9 2±4.5 6*

2.2 兩組療效評定

見表2。結果顯示兩組療效比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

表2 兩組療效比較（n）

2.3 不良反應

用藥前后檢測肝、腎、凝血功能、血常規等無明顯變化。治療期間，兩組均未出現消化道、尿路、顱內等嚴重出血。

3 討論

動脈粥樣硬化、栓塞、穿支小動脈病變是后循環腦梗死的主要病因。腦梗死發病后，缺血區內灌注下降、血栓形成，神經元、膠質細胞、血管內皮細胞等壞死的病理過程仍在繼續，加重病情。纖溶酶是采用單克隆抗體純化技術從蝮蛇蛇毒中提取的一種蛋白酶制劑，為新一代溶栓藥物。它無需激活即可將血栓中的纖維蛋白降解成為易從血液循環中清除的纖維蛋白降解產物，有效控制了纖維蛋白反應性升高，阻止了動脈粥樣硬化的發生，而動脈粥樣硬化是形成腦梗死的重要因素[4]。纖溶酶可間接抑制血小板聚集，阻止缺血區血栓進一步形成。同時，它能增強血管通透性及紅細胞變形能力，有利于建立側支循環，改善缺血區微循環，并具有神經生長因子活性[5]。纖溶酶還作用于血管內皮細胞，使其釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA），并減少其分泌的纖維蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子1（PAI 1），不引起過度纖溶的情況下，增強纖溶系統的整體功能[6]，從而大大降低出血風險。丁咯地爾作為具有多種藥理學作用的微循環改善劑，能競爭性抑制α-腎上腺素能受體，松弛血管平滑肌，有效解除血管痙攣狀態，降低血管阻力，增加末梢血管和缺血腦組織的血流量[7]。由于α-腎上腺素能受體分部密度不同，它在增加后循環動脈血流量的同時，不減少其他腦組織供血。丁咯地爾還具有抗血小板聚集，增強紅細胞變形能力及濾過性[8]，改善血液流動性，促進側支循環建立等作用，從多角度改善缺血組織微循環[9]。缺血腦組織在血流再灌注后，引起的鈣超載及興奮性氨基酸毒性，可促使細胞凋亡、腦水腫形成，引起再灌注損傷。丁咯地爾具有非特異性鈣離子拮抗作用及調節神經活性氨基酸的作用[10]，從而改善腦的新陳代謝，減少血管內皮細胞損傷和遲發性神經元死亡，減輕腦水腫和腦組織損傷，縮小缺血半暗帶，改善神經功能。

纖溶酶溫和降纖、直接溶栓，丁咯地爾改善微循環、保護腦細胞，兩者聯用，可增強療效，有助于改善缺血區及半暗帶血流灌注，促進梗死區神經元功能恢復。該方法適應證廣，安全有效，為后循環腦梗死患者提供了新的治療策略。

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