緩解群眾看病難問題的政策建議

王敏瑤 張宗久

（衛生部醫療服務監管司 北京 100044）

《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發[2012]11號)明確提出，“十二五”期間醫改的重要目標之一便是使看病難、看病貴問題得到有效緩解。這個問題有復雜的成因，看病貴問題的解決需要財政、醫保、醫院等多方配套的改革，而看病難問題的緩解，則需要完善醫療服務體系，加大人才培養力度，深入推進公立醫院改革。

1 全面剖析看病難問題的成因

總體而言，看病難問題是人民群眾醫療服務需求與醫療資源總量不足、配置不均衡這一供需矛盾的集中體現，在不同層面上，又有其不同的形成因素和體現形式。

1.1 醫療服務供需矛盾的客觀存在是導致看病難問題的根本原因。2011年，我國每千人執業（助理）醫師數為1.85人，與世界平均水平持平，略高于中低收入國家水平，但低于中高收入國家水平。而在執業（助理）醫師中，取得本科及以上水平的僅占44.3%，與國際上通常只有醫學博士才能取得執業資格的情形有較大差距。伴隨著基本醫療保障制度的建立健全，人民群眾的醫療服務需求得到釋放，人口老齡化和慢性非傳染性疾病發病率的不斷上升，使醫療服務需求進一步增長。統計數據顯示，2007年-2011年，醫療機構診療人次數由47.2億上升到62.1億，年均增長率7.0%；出院人數由9777萬上升到14920萬，年均增長率11.1%；而同期執業（助理）醫師數從212.3萬人上升到251.0萬，年均增長率僅為4.3%。由于我國社會經濟發展水平和醫療人才培養周期的制約，可以預計，在一段時間內供需矛盾仍然是導致看病難問題的根本原因。

1.2 醫療服務需求與醫療資源配置的結構性失衡，是導致看病難問題的重要原因。由于我國經濟社會發展不平衡、城鄉二元經濟仍然存在、財政體制縱向調配資源能力不強等問題，我國醫療資源在總量不足的情況下，同時還存在著地區、區域、城鄉間配置不均衡的問題。基層醫療衛生機構服務能力不強，農村醫療服務體系功能弱化，人民群眾常見病、多發病的就醫需求在基層難以得到滿足。這就使得大型公立醫院在診治疑難重癥的同時，還承擔了大量常見病、多發病的診療任務。基層“門可羅雀”和大醫院“一號難求”的現象并存，大型公立醫院成為看病難問題的矛盾集中之地。

1.3 醫院管理水平不高、服務流程需要進一步優化等問題，進一步激化了群眾看病難的感受。管理學的一個基本理論是魔鬼總在細節里，群眾體驗到的每一次就醫服務都是由千萬個細節所組成的；而人在生病的時候，對細節的感知更為敏感，越容易因為細節處理不當而產生負面情緒。很多公立醫院主觀上管理水平滯后于群眾需求，客觀上硬件設施水平不能適應急速攀升的診療需求，門診看病“三長兩短”、患者“墊支”、“跑腿”屢見不鮮，就醫流程設計不合理等問題，容易使人民群眾產生看病難的主觀感受。

1.4 看病貴與看病難問題交織在一起，產生了因經濟原因形成的看病難。第四次衛生服務調查顯示，我國城鄉居民應就診未就診和應住院未住院的比例仍有29.6%和25.1%。伴隨著基本醫療保障制度的建立健全，這一比例應當會不斷下降。然而，不能回避的一個問題是，醫療費用仍然處于快速上漲的階段，2011年與2010年相比，門診次均費用和住院人均費用按可比價格分別上漲了4.2%和3.2%，人民群眾看病就醫仍然面臨較大的經濟負擔，仍有相當數量的群眾因為經濟壓力而不能就醫，這也是看病難的一個原因。

2 深化公立醫院改革，破解群眾看病難問題

從對看病難的成因剖析可以看出，破解這個難題既要擴充優質醫療資源總量，又要平衡布局和配置；既要從服務體系整體入手，又要從單個醫院內部管理著眼，做到統籌兼顧，多管齊下。

2.1 建立健全全科醫生制度和住院醫師規范化培訓制度，擴充優質醫療資源的總供給。全科醫生制度有利于提高基層醫療衛生機構醫務人員的技術水平，住院醫師規范化培訓制度則能夠提升醫生臨床診療的同質性水平，這兩項制度都是國際廣泛采用的、有助于提升醫務人員隊伍整體水平的基本制度。在政策推行的過程中，不僅要完善教育培訓體系，更需要相關配套政策的支持與保障。包括經費保障政策，確保培訓基地醫院能夠獲得足額的補償、受訓學員可以獲得相應的待遇、全科醫生在基層工作能夠取得體面的收入；人事管理政策，包括受訓學員的身份認定、全科醫生的人事制度等；與學位教育、執業資格準入等相銜接的各項政策等。全科醫生制度的建立健全還需要配合基層醫療衛生機構服務模式的轉變，從傳統的“坐堂服務”、重治輕防，轉變為以健康管理為中心、探索“主動服務”和“上門服務”，防治結合的家庭醫生模式。

2.2 完善公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制，改革發展縣級醫院，優化醫療資源結構布局。解決醫療服務供需結構性失衡的核心，就是要按照“保基本、強基層、建機制”的要求，推動優質醫療資源向基層下沉，關鍵即在于“強化基層龍頭、夯實基層網底、促進上下聯動”。一是強化縣級醫院作為基層醫療衛生服務體系的龍頭地位，使之既是服務水平的龍頭，又是規范運行的龍頭，力爭通過發展使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。這就要求縣級醫院在加強能力建設的同時，破除以藥補醫機制，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的機制。與此相適應，創新機制和加強能力就成為縣級公立醫院綜合改革試點的兩大主題。要以破除以藥補醫為關鍵環節，以改革補償機制和落實醫院自主經營管理權為切入點，統籌推進綜合改革;堅持以改革促發展，加強以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，統籌縣域醫療衛生體系發展。二是夯實基層網底。要完善鄉村醫生的補償、養老政策。加強鄉村醫生培訓和后備力量建設，鼓勵有條件的地區通過定向培養、學歷提升、崗位培訓等方式強化鄉村醫生能力。積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室一體化管理，提升村衛生所服務水平。三是上下聯動，建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制。通過技術支援、托管、建立醫療集團（聯合體）、院辦院管等方式，使醫院與基層機構間形成責任共同體、利益共同體，促進公立醫院長期穩定地向基層派駐醫務人員，實行技術幫扶和管理幫扶，提升基層服務能力，提高醫療服務體系整體績效，控制醫療費用，控制公立醫院平均住院日，推動其服務模式轉變，緩解群眾看病難問題。

2.3 優化公立醫院服務流程，提升管理水平，改善群眾就醫感受。對于單體公立醫院而言，解決群眾看病難問題要雙管齊下。一方面，要以臨床路徑和信息化技術為抓手，提高內部管理的科學化、精細化和專業化水平，提高醫院運行效率，降低平均住院日，增加床位周轉率；另一方面，要優化服務流程，改善群眾就醫體驗。例如門診就診流程優化、“一站式”服務、醫療保障即時結算等，都是為了減少患者“墊支”、“跑腿”等現象，改善患者就醫感受；而預約診療等工作的開展，則在很大程度上減輕了患者直接掛號的壓力，對于看病難問題的解決也起到了一定的作用。需要注意的是，以上兩方面在實踐中往往互相促進。加強內部管理的一項任務就是改進醫療服務，而服務改善往往對于管理水平的提升起到倒逼作用。例如優質護理服務的開展推動了護理垂直管理，預約掛號也逐步由單一的掛號系統轉變為復合式的預約診療管理。

2.4 統籌推進醫改各項工作，切實緩解群眾看病難問題。在上文中我們提到，看病難并非一個孤立的問題，在很大程度上是與看病貴問題共生的，其解決需要醫改的統籌推進。要進一步完善基本醫療保障制度，提升保障水平，強化醫保的費用分擔職能，通過大力推進醫保支付方式改革，促進醫院形成規范診療、控制費用的激勵機制，推動分級診療格局的形成；鞏固完善基本藥物制度，使國家的藥物政策真正惠及全民；繼續提升基本公共衛生服務的均等化水平，加強預防，促進防治結合，控制醫療費用；統籌推進以“四個分開”為核心的體制機制綜合改革，破除以藥補醫機制，完善政府對公立醫院的激勵約束機制，改革醫務人員薪酬制度，多管齊下扭轉醫院過度逐利的傾向，促進公立醫院和醫務人員規范診療、因病施治，從根本上緩解群眾看病難、看病貴問題。

[1] 陳竺.深化醫藥衛生體制改革,逐步緩解群眾看病就醫問題[J].時事報告,2011(3):8-21.

[2] 馬曉偉.堅持公益性方向,探索有中國特色的公立醫院制度[J].求是,2010(24):52-54.

[3] 衛生部統計信息中心.2011年我國衛生事業發展情況簡報[Z].2011.

[4] 焦雅輝,胡瑞榮.看病難現狀及其影響因素淺析[J].中國醫療保險,2012(3):35-37.