循證護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥中的應(yīng)用效果觀察

王秀蓮， 楊金香， 曾 玲

(1.陜西省安康市中心血站成分科， 陜西 安康 725000 2.陜西省安康市漢濱區(qū)人民醫(yī)院， 陜西 安康 725000)

循證護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥中的應(yīng)用效果觀察

王秀蓮1， 楊金香1， 曾 玲2

(1.陜西省安康市中心血站成分科， 陜西 安康 725000 2.陜西省安康市漢濱區(qū)人民醫(yī)院， 陜西 安康 725000)

目的:探討循證護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法:將40例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20例和對(duì)照組20例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組通過(guò)循證護(hù)理的方法給予護(hù)理，觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論:對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者實(shí)施循證護(hù)理，降低了并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)。

循證護(hù)理; 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 并發(fā)癥

1 臨床資料

2007年5月至2009年7月在我院骨科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)40例，年齡52-70歲，根據(jù)病例入選順序，隨機(jī)將單號(hào)病例分為試驗(yàn)組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組各20例。病人在年齡、文化程度、家庭背景、手術(shù)方式等方面比較無(wú)顯著差異性(P＞0.05)。

2 方法和步驟

2.1 方法:對(duì)試驗(yàn)組采用循證護(hù)理模式，對(duì)患者身體、心理、社會(huì)、文化、精神等方面狀況進(jìn)行評(píng)估，找出問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)，評(píng)審證據(jù)，并將其應(yīng)用于病人。對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理。觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 步 驟

2.2.1 確定問(wèn)題:人工髖關(guān)節(jié)置換易發(fā)生深靜脈血栓、脫位、切口感染、肺部并發(fā)癥、壓瘡等并發(fā)癥。

2.2.2 收集證據(jù)

2.2.2.1 深靜脈血栓:長(zhǎng)期制動(dòng)、高齡、肥胖、心功能不全等是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。高齡者因?yàn)槭中g(shù)前活動(dòng)量少、術(shù)后制動(dòng)、臥床且合并心肺功能減退，因而靜脈血流緩慢。

2.2.2.2 脫位:患者因素:患者有無(wú)髖部手術(shù)史、患肢有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患、手術(shù)后是否遵醫(yī)囑進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練及年齡等。髖部手術(shù)能導(dǎo)致外展肌肉力量減弱、關(guān)節(jié)周圍大量瘢痕形成以及局部軟組織張力降低和不平衡，因此任何原因而導(dǎo)致的同側(cè)髖部既往手術(shù)史，都會(huì)增加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)［1］。患側(cè)肢體神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因?yàn)榧∪饬α繙p弱，患側(cè)肢體不完全癱瘓，髖關(guān)節(jié)不能維持正常張力，術(shù)后未能遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，也容易引起脫位的發(fā)生。高齡及長(zhǎng)期臥床者髖部肌肉韌帶松弛，肌肉萎縮，肌張力下降，是引起關(guān)節(jié)脫位的重要原因。手術(shù)因素:軟組織張力、手術(shù)入路、假體安放位置等。軟組織張力降低可導(dǎo)致脫位發(fā)生。手術(shù)入路與關(guān)節(jié)脫位有很大關(guān)系，正外側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)切口是常用的三種手術(shù)入路方式，正外側(cè)切口脫位率最低，前外側(cè)切口容易發(fā)生前脫位，后外側(cè)切口容易發(fā)生后脫位。忽視正確的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后不恰當(dāng)?shù)捏w位與搬動(dòng)也是造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因。

2.2.2.3 術(shù)后切口感染:首先，患者的全身狀況與術(shù)后切口感染有很大關(guān)系。其次空氣消毒的效果對(duì)降低手術(shù)切口感染起著不容忽視的作用［2］。引流管引流不暢，引流液逆流是術(shù)后切口感染的主要原因。此外，護(hù)理人員在護(hù)理操作過(guò)程中無(wú)菌觀念不強(qiáng)也是術(shù)后切口感染的重要因素。

2.2.2.4 肺部并發(fā)癥:由于高齡患者呼吸道黏膜萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，巨噬細(xì)胞的吞噬功能減退，而且因?yàn)榉置谖锒喽吵恚瑢?dǎo)致呼吸道分泌物不易排出。長(zhǎng)期臥床者，活動(dòng)量減少，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)的痰液不易咳出，因而造成肺部感染。

2.2.2.5 壓瘡 :長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)，全身營(yíng)養(yǎng)及代謝的改變，以及皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓、局部血液循環(huán)障礙等造成組織潰瘍，局部皮膚清潔不良產(chǎn)生細(xì)菌或真菌感染促成壓瘡發(fā)生。

3 臨床應(yīng)用

3.1 預(yù)防深靜脈血栓形成:每班床頭交接班，檢查患者患肢體位放置是否正確，捫診下肢腓腸肌，觀察下肢血運(yùn)，觀測(cè)皮膚溫度是否正常、有無(wú)疼痛、紅腫、發(fā)紺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱、是否觸及條索感等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。術(shù)后患肢給予彈力繃帶包扎，并抬高以利于血液循環(huán)［3］。術(shù)后早運(yùn)動(dòng)是預(yù)防深靜脈血栓形成的有效措施。在病情許可時(shí)，即開(kāi)始做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力的維持訓(xùn)練。麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者做雙下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3-4d，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下做直腿抬高，要求足跟離床20cm，在空中停頓5-10s;術(shù)后5-7 d開(kāi)始患肢CPM機(jī)鍛煉，從小幅度開(kāi)始，逐漸增加角度，每日2次，每次30min。根據(jù)患者的病情、手術(shù)的方式和耐受情況決定下床訓(xùn)練的時(shí)間。對(duì)已發(fā)生深靜脈血栓的患者，應(yīng)避免患肢的活動(dòng)，忌做按摩、理療等，防止發(fā)生肺栓塞。飲食方面，宜進(jìn)低脂、高纖維、高蛋白、高熱量的食物;保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流。

3.2 預(yù)防脫位的發(fā)生:術(shù)后患者麻醉未醒發(fā)生躁動(dòng)可引起脫位，同時(shí)未清醒時(shí)下肢肌肉松弛，再加上返回病房搬動(dòng)時(shí)未嚴(yán)格置放患肢處于外展中立位［4］，增加了發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要給患足穿丁字鞋或做皮膚牽引，使患肢保持外展30度中立位，避免置換的關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)收。術(shù)后注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng)、手術(shù)部位有無(wú)突出感，向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)后特殊體位的重要性，說(shuō)明正確的臥位與搬動(dòng)對(duì)減少潛在并發(fā)癥-脫位發(fā)生的重要意義。不同的手術(shù)切口對(duì)于患者術(shù)后體位及活動(dòng)方式的要求有所不同，如對(duì)于髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口者，要求3周內(nèi)保持下肢外展中立位，不側(cè)臥、翻身，屈髖不大于60度。搬動(dòng)或移動(dòng)整個(gè)患肢時(shí)應(yīng)將整個(gè)髖關(guān)節(jié)抬起，不能單純牽拉抬動(dòng)患肢，并做到雙下肢不交叉;指導(dǎo)患者下床后的正確坐姿:不坐低椅，注意勿翹二郎腿或彎腰系鞋帶;不做下蹲動(dòng)作;雙下肢不交叉，不盤(pán)腿;坐凳時(shí)患肢自然下垂，避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時(shí)自坐位站起的動(dòng)作;避免在雙膝并攏雙足分開(kāi)情況下，身體向術(shù)側(cè)傾斜去取東西;6-8周內(nèi)屈髖不要＞90度。護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化健康教育力度，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防脫位的重要性，提高患者的依從性。另外，手術(shù)當(dāng)晚鎮(zhèn)痛要到位，防止疼痛性肌攣縮致脫位。

3.3 預(yù)防術(shù)后切口感染的發(fā)生:術(shù)前、術(shù)后遵醫(yī)囑正確使用抗生素。注意觀察傷口有無(wú)滲血、紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，觀察體溫變化，如有異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理。在進(jìn)行一切護(hù)理操作過(guò)程中必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。翻身時(shí)防止引流管脫出、扭曲、受壓，影響引流效果［5］。保持病室清潔，減少探視，定時(shí)對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒。

3.4 預(yù)防肺部感染的發(fā)生:術(shù)前指導(dǎo)患者做深呼吸，可用吹氣球法或吹氣泡法，以增加肺活量;術(shù)后麻醉清醒后，可適當(dāng)抬高床頭，鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰，分泌物不易咳出時(shí)，采取叩背輔助或用霧化吸入等方法促進(jìn)分泌物排出，保持呼吸道通暢。注意保暖，防止呼吸道感染的發(fā)生。

3.5 預(yù)防壓瘡的發(fā)生:保持床單位整潔、干燥，氣墊床充氣適宜;麻醉清醒后，每2h翻身1次，并做好局部皮膚護(hù)理;指導(dǎo)患者使用牽引床拉手進(jìn)行抬臀訓(xùn)練;同時(shí)，增進(jìn)飲食營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體抗病能力。

4 結(jié)果

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥比較，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

5 討論

成功的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是取得療效的基礎(chǔ)，積極、合理的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練是能否恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。實(shí)施循證護(hù)理，注重為患者實(shí)施個(gè)性化、具體化的護(hù)理。充分重視患者個(gè)人價(jià)值觀，力求以最低成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥全面、積極預(yù)防，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 王海棠，劉萬(wàn)軍，劉可貴，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織平衡問(wèn)題［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2007，18(3):231-232.

［2］ 錢(qián)麗.切口感染相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2005，8(6):554-555.

［3］ 唐泓源，張黎明.關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(8):631-633.

［4］ 王建華，吳岳蒿.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的防治策略［J］.中華骨科雜志，2000，20(4):214-215.

［5］ 邵敏.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(10):775-776.

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10.3969/j.issn.1006-6233.2012.08.050

1006-6233(2012)08-1145-02