B－lynch術(shù)（子宮捆綁術(shù)）在產(chǎn)后出血治療中的應(yīng)用

曲文潔 徐雪蓮 山東省平度市人民醫(yī)院產(chǎn)科 266700

產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)褥感染、妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕婦死亡的四大原因，而產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是我國(guó)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，以往手術(shù)產(chǎn)后出血臨床常用方法，在宮縮劑失效的情況下，按摩子宮、宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、高選擇性動(dòng)脈栓塞，甚至子宮切除術(shù)，以上方法存在不僅操作復(fù)雜，效果不佳，甚至造成患者的女性器官不完整性，喪失生育功能，影響內(nèi)分泌功能等不良后果，近幾年在產(chǎn)后出血方向的研究進(jìn)展，主要集中在不僅降低產(chǎn)后出血死亡率，同時(shí)也降低子宮切除率以保持器官的完整性，從而保留患者的生育功能。20世紀(jì)90年代后期興起的用于產(chǎn)后出血的新的方式：B－lynch術(shù)（子宮捆綁術(shù)），大大降低了子宮切除率及產(chǎn)后出血的死亡率。在我院產(chǎn)科臨床應(yīng)用，取得了很好的效果。

1 B－Lynch術(shù)的介紹

1.1 縫扎方法 行B－Lynch術(shù)前，將子宮托出腹腔，行子宮壓迫試驗(yàn)，加壓后出血基本停止，則成功可能性大，手術(shù)步驟為：下推膀胱腹膜反折，進(jìn)一步暴露子宮下段。先從右側(cè)子宮切口下緣2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)3cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至距切口上緣2～3cm、子宮內(nèi)側(cè)4cm處出針；然后經(jīng)距宮角約3～4cm處的宮底部將縫線(xiàn)垂直繞向子宮后壁，與前壁相對(duì)應(yīng)位置進(jìn)針進(jìn)入官腔橫向至左側(cè)后壁與右側(cè)相對(duì)應(yīng)位置進(jìn)針，出針后將縫線(xiàn)垂直通過(guò)宮底至子宮前壁，與右側(cè)相對(duì)應(yīng)位置分別于左側(cè)子宮切口上、下緣縫合。助手雙手對(duì)宮體加壓，同時(shí)收緊2根縫線(xiàn)，檢查無(wú)出血即打結(jié)。可見(jiàn)子宮表面兩條明顯的凹陷，然后再關(guān)閉子宮切口。打結(jié)時(shí)務(wù)必小心、緩慢、均勻和用力適度。縫線(xiàn)太緊影響子宮血供；縫線(xiàn)太松會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。子宮放回腹腔觀(guān)察10min，注意下段切口有無(wú)滲血，陰道有無(wú)出血及子宮顏色，若正常即可逐層關(guān)腹（見(jiàn)圖1）。

圖1 B－Lynch術(shù)的介紹

1.2 原理 其原理是縱向機(jī)械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效地?cái)D壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而達(dá)到止血目的；同時(shí)由于子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血。B－Lynch術(shù)又稱(chēng)為子宮捆綁術(shù)或子宮背帶褲縫合術(shù)等。自1997年以來(lái)，全世界已實(shí)施B－Lynch術(shù)近1 300例，成功率為98.5%。

1.3 B－lynch術(shù)在我院的應(yīng)用 以往剖宮產(chǎn)中產(chǎn)后出血保守治療（催產(chǎn)素和米索等宮縮劑應(yīng)用、按摩子宮、宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等）效果不好時(shí)，最終導(dǎo)致只有切除子宮一條路可走，自從應(yīng)用B－lynch術(shù)，不僅手術(shù)中止住了出血，挽救了產(chǎn)婦的生命，而且大大降低了產(chǎn)科的子宮切除率，保住器官的完整性及功能性，在我院取得了良好的效果，從2008年10月－2011年10月對(duì)于產(chǎn)后出血使用B－lynch術(shù)30余例中，僅有1例且已合并DIC的患者捆綁止血失敗，不得不切除子宮，來(lái)挽救患者的生命。其余患者均止血成功，取得良好成效，在觀(guān)察這些患者術(shù)后有無(wú)不良并發(fā)癥時(shí)，僅有5例術(shù)后有發(fā)熱，血象高的情況，但術(shù)后第4～5天均恢復(fù)正常，其余20多例術(shù)后子宮縮復(fù)較滿(mǎn)意，惡露排出正常，無(wú)異常表現(xiàn)，并且其中有2例行子宮捆綁術(shù)后2年，又成功的再次妊娠并來(lái)我院再次行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。術(shù)中探查無(wú)盆腹腔粘連且子宮表面也未見(jiàn)有縫扎痕跡，迄今為止我院沒(méi)有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥感染、子宮壞死的病例。

2 討論

產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除率為0.14%，其中48.9%為前置胎盤(pán)、29.8%為官縮乏力、8.5%為宮頸撕裂、12.8%為其他原因；經(jīng)產(chǎn)婦子宮切除者中58.8%源于胎盤(pán)因素，初產(chǎn)婦69.2%源于宮縮乏力。近幾年來(lái)，在產(chǎn)后出血處理方面的研究進(jìn)展主要集中在降低產(chǎn)后出血死亡率的同時(shí)，降低子宮切除率以保持器官完整性。20世紀(jì)90年代后期興起由BLynch教授首先報(bào)道并被命名為B－Lynch術(shù)的應(yīng)用，為產(chǎn)后出血治療的帶來(lái)了一系列新的方法，在臨床上取得了良好的效果，并在此基礎(chǔ)上，有的學(xué)者對(duì)B－Lynch術(shù)進(jìn)行了改良，即縫線(xiàn)僅在漿膜層、肌層內(nèi)穿行，不穿透子宮黏膜層，以減少縫線(xiàn)對(duì)宮腔的刺激，降低產(chǎn)褥感染的發(fā)生率（見(jiàn)圖2）。

圖2 改良B－Lynch術(shù)

適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)：B－Lynch術(shù)適用于剖宮產(chǎn)時(shí)子宮收縮乏力產(chǎn)后出時(shí)其他保守治療無(wú)效、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血以及晚期產(chǎn)后出血。若BLynch術(shù)止血無(wú)效時(shí)，可聯(lián)合其他方法。如在胎盤(pán)剝離面上有活動(dòng)性出血點(diǎn)，可在出血處給予行“8”字縫扎止血后再行B－lynch術(shù)，或雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎后再給予B－lynch術(shù)，效果會(huì)更好，若應(yīng)用B－lynch術(shù)仍有出血情況，可配合給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞介入治療。當(dāng)然B－lynch術(shù)也有術(shù)后不良并發(fā)癥的報(bào)道如：發(fā)熱、感染、再次出血、子宮恢復(fù)緩慢等，嚴(yán)重的有子宮壞死的報(bào)道。子宮壞死是由于B－Lynch術(shù)本身造成的還是操作方法不當(dāng)引起，尚有爭(zhēng)論。有學(xué)者認(rèn)為，子宮壞死是由于縫合太緊阻礙了子宮的血液供應(yīng)所致，但BLynch認(rèn)為，子宮壞死與行B－Lynch術(shù)前未行壓迫試驗(yàn)有關(guān)。

總之B－Lynch術(shù)目前臨床上效果較滿(mǎn)意，子宮壞死的病例極少，且已有B－Lynch術(shù)后再次妊娠、分娩的報(bào)道。關(guān)于B－Lynch術(shù)各種利弊術(shù)前必須向產(chǎn)婦及家屬交代病情，做到知情同意。