B－lynch術（子宮捆綁術）在產后出血治療中的應用

曲文潔 徐雪蓮 山東省平度市人民醫院產科 266700

產后出血、子癇、產褥感染、妊娠合并心臟病是導致孕婦死亡的四大原因，而產后出血是產科最常見的嚴重并發癥之一，是我國導致孕產婦死亡的首位原因，以往手術產后出血臨床常用方法，在宮縮劑失效的情況下，按摩子宮、宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎、高選擇性動脈栓塞，甚至子宮切除術，以上方法存在不僅操作復雜，效果不佳，甚至造成患者的女性器官不完整性，喪失生育功能，影響內分泌功能等不良后果，近幾年在產后出血方向的研究進展，主要集中在不僅降低產后出血死亡率，同時也降低子宮切除率以保持器官的完整性，從而保留患者的生育功能。20世紀90年代后期興起的用于產后出血的新的方式：B－lynch術（子宮捆綁術），大大降低了子宮切除率及產后出血的死亡率。在我院產科臨床應用，取得了很好的效果。

1 B－Lynch術的介紹

1.1 縫扎方法 行B－Lynch術前，將子宮托出腹腔，行子宮壓迫試驗，加壓后出血基本停止，則成功可能性大，手術步驟為：下推膀胱腹膜反折，進一步暴露子宮下段。先從右側子宮切口下緣2～3cm、子宮內側3cm處進針，經宮腔至距切口上緣2～3cm、子宮內側4cm處出針；然后經距宮角約3～4cm處的宮底部將縫線垂直繞向子宮后壁，與前壁相對應位置進針進入官腔橫向至左側后壁與右側相對應位置進針，出針后將縫線垂直通過宮底至子宮前壁，與右側相對應位置分別于左側子宮切口上、下緣縫合。助手雙手對宮體加壓，同時收緊2根縫線，檢查無出血即打結。可見子宮表面兩條明顯的凹陷，然后再關閉子宮切口。打結時務必小心、緩慢、均勻和用力適度?？p線太緊影響子宮血供；縫線太松會導致手術失敗。子宮放回腹腔觀察10min，注意下段切口有無滲血，陰道有無出血及子宮顏色，若正常即可逐層關腹（見圖1）。

圖1 B－Lynch術的介紹

1.2 原理 其原理是縱向機械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效地擠壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而達到止血目的；同時由于子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇，使血竇關閉而止血。B－Lynch術又稱為子宮捆綁術或子宮背帶褲縫合術等。自1997年以來，全世界已實施B－Lynch術近1 300例，成功率為98.5%。

1.3 B－lynch術在我院的應用 以往剖宮產中產后出血保守治療（催產素和米索等宮縮劑應用、按摩子宮、宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎等）效果不好時，最終導致只有切除子宮一條路可走，自從應用B－lynch術，不僅手術中止住了出血，挽救了產婦的生命，而且大大降低了產科的子宮切除率，保住器官的完整性及功能性，在我院取得了良好的效果，從2008年10月－2011年10月對于產后出血使用B－lynch術30余例中，僅有1例且已合并DIC的患者捆綁止血失敗，不得不切除子宮，來挽救患者的生命。其余患者均止血成功，取得良好成效，在觀察這些患者術后有無不良并發癥時，僅有5例術后有發熱，血象高的情況，但術后第4～5天均恢復正常，其余20多例術后子宮縮復較滿意，惡露排出正常，無異常表現，并且其中有2例行子宮捆綁術后2年，又成功的再次妊娠并來我院再次行剖宮產術分娩。術中探查無盆腹腔粘連且子宮表面也未見有縫扎痕跡，迄今為止我院沒有發現產褥感染、子宮壞死的病例。

2 討論

產后出血導致的子宮切除率為0.14%，其中48.9%為前置胎盤、29.8%為官縮乏力、8.5%為宮頸撕裂、12.8%為其他原因；經產婦子宮切除者中58.8%源于胎盤因素，初產婦69.2%源于宮縮乏力。近幾年來，在產后出血處理方面的研究進展主要集中在降低產后出血死亡率的同時，降低子宮切除率以保持器官完整性。20世紀90年代后期興起由BLynch教授首先報道并被命名為B－Lynch術的應用，為產后出血治療的帶來了一系列新的方法，在臨床上取得了良好的效果，并在此基礎上，有的學者對B－Lynch術進行了改良，即縫線僅在漿膜層、肌層內穿行，不穿透子宮黏膜層，以減少縫線對宮腔的刺激，降低產褥感染的發生率（見圖2）。

圖2 改良B－Lynch術

適應證和應用時機：B－Lynch術適用于剖宮產時子宮收縮乏力產后出時其他保守治療無效、前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的產后出血以及晚期產后出血。若BLynch術止血無效時，可聯合其他方法。如在胎盤剝離面上有活動性出血點，可在出血處給予行“8”字縫扎止血后再行B－lynch術，或雙側子宮動脈上行支結扎后再給予B－lynch術，效果會更好，若應用B－lynch術仍有出血情況，可配合給予雙側子宮動脈栓塞介入治療。當然B－lynch術也有術后不良并發癥的報道如：發熱、感染、再次出血、子宮恢復緩慢等，嚴重的有子宮壞死的報道。子宮壞死是由于B－Lynch術本身造成的還是操作方法不當引起，尚有爭論。有學者認為，子宮壞死是由于縫合太緊阻礙了子宮的血液供應所致，但BLynch認為，子宮壞死與行B－Lynch術前未行壓迫試驗有關。

總之B－Lynch術目前臨床上效果較滿意，子宮壞死的病例極少，且已有B－Lynch術后再次妊娠、分娩的報道。關于B－Lynch術各種利弊術前必須向產婦及家屬交代病情，做到知情同意。