二袖套法大鼠肝移植圍手術期并發癥的預防＊

閔光濤 湯 浩 何明彥 侯建存 李玉民

1 蘭州大學第一醫院，甘肅省蘭州市 730000； 2 甘肅省人民醫院 3 蘭州大學第二醫院

大鼠肝移植是一個涉及多學科的系統工程，且圍手術期的處理在其中占有重要的地位。大鼠肝移植圍手術期的概念應從術前對大鼠的篩選，到手術技術操作、術后并發癥的預防及處理。筆者在參考Kamada、Miyata［1］等用“二袖套法”吻合血管的基礎上進行改良，施行大鼠原位肝移植術95次，成功地建立了二袖套法大鼠原位肝移植模型，研究結果表明：完善的圍手術期處理，對于肝移植手術成功至關重要。

1 材料與方法

1.1 材料 供、受體均為純系健康SD大鼠190只（購自陜西省醫學實驗動物中心），雌雄不限，體重200～300g。供體體重略大于或等于受體體重，術前12h禁食不禁水，清潔手術，雙人雙目顯微鏡下操作。

1.2 方法 操作步驟簡略如下：乙醚吸入麻醉，取仰臥位，手術野備皮，1%碘伏消毒腹部皮膚。取上腹肋緣下弧形橫切口進腹。剪斷鐮狀韌帶，縫扎左膈靜脈，切斷左三角韌帶，結扎并切斷左肝后食管支血管，游離乳頭葉。切斷右三角韌帶，結扎切斷右腎上腺靜脈，游離肝下下腔靜脈（IVC），9－0絲線緊貼IVC結扎并切斷右腎靜脈。在左、右肝管交匯下方5mm處，楔性切開膽總管前壁，向近肝端插入外徑1mm、長4.0mm的支架管，5－0絲線結扎固定，離斷肝固有動脈，9－0絲線緊貼門靜脈（PV）結扎并切斷幽門靜脈，游離PV至脾靜脈，立即用50U／ml肝素生理鹽水（4℃）經輸液器通過碎冰后勻速灌注至肝變土黃色（液面高度距操作臺40cm，灌注滴數約50～60滴／min），同時剪斷IVC，供肝切取時采用原位切除，即直接緊貼膈環將供肝SVC剪斷，并留少許膈環于供肝SVC上；離體供肝置于4℃乳酸平衡鹽溶液中保存。血管袖套制備：方法同Kamada。PV套管內徑為2.0mm。IVC套管內徑為2.5mm。供肝植入：麻醉、游離肝同供體。阻斷IVC和PV前停止吸入乙醚，近肝門處向PV注入3.5ml平衡液，至肝顏色變淺（相當于自體輸血），Satinsky鉗連同部分膈肌鉗夾阻斷SVC，切除原肝。置入供肝，9－0絲線吻合SVC。僅縫供受體膈肌環即可，先連續水平褥式縫合后壁 ，然后再連續縫合前壁。將PV行袖套吻合，開放SVC及PV，結束無肝期。IVC吻合法同PV，吻合膽管，關腹。

2 結果

共用二袖套法行大鼠原位肝移植95例，其中預備手術50例，正式手術45例。圍手術期（10d）死亡大鼠共58例，均做尸體解剖，以分析死因。見表1。預備手術：術中及術后3d內死亡的主要原因為腹腔內出血、血管栓塞、原發性移植肝無功能（PNF）、呼吸道并發癥、彌散性血管內凝血（DIC）、吻合口狹窄或扭轉、氣胸；術后3d以上死亡原因主要為膽道并發癥、腹水、肝膈粘連及腹腔感染。

表1 二袖套法大鼠肝移植術圍手術期死因分析

通過對圍手術期死亡原因的分析，筆者對一些手術操作難點的反復練習以及對傳統二袖套法大鼠原位肝移植術式進行改進，在正式實驗中取得了良好的效果：供體手術時間40～45min，袖套準備時間5～6min，受體手術時間50～55min，無肝期15～17min。以術后呼吸平穩、自動翻身及無活動性出血為手術成功的標志，24h存活率91.1%（41／45），1周存活率86.7%（39／45）。

3 討論

嫻熟的動物外科解剖和精湛的顯微外科技術是預防圍手術期并發癥的先決條件［2］。通過2個階段共95次二袖套法大鼠原位肝移植手術，筆者認為減少游離肝臟時的機械損傷，防止血管套管的扭曲或成角，提高吻合口質量以及縮短無肝期的時間是大鼠肝移植成功的關鍵。

3.1 出血 如果術中失血超過2ml，大鼠多于24h內死亡。移植術圍手術期最易出現的并發癥為出血。包括術中誤傷大血管，吻合口漏，袖套脫落，術后創面慢性滲血，一般發生在術后24h以內。

3.1.1 吻合口漏：吻合口出血常見原因為SVC靜脈角縫合不全引起的漏血和縫合時針距相差太大以至靜脈壁受力不均而撕裂，熟練掌握縫合技術以及縫合過程中保證吻合口處無張力是預防出血的關鍵。一旦吻合口出血修補極難，動物常在短期內死亡。首先取供肝及修整時應保留膈肌環的完整，吻合時連續縫合供受體膈肌環即可，這樣縫合打結都非常容易，且不易撕破血管壁。

3.1.2 血管損傷：術中分離IVC、PV時操作不細致，引起靜脈管壁破裂，造成短時間大量失血，大鼠迅速死亡；結扎右腎上腺靜脈和游離IVC時造成后腹膜小血管損傷，導致慢性滲血，術后出血不止。游離血管時盡量采取鈍性分離，這樣既可以將靜脈外膜去除得較徹底，又不易撕裂血管，若大血管破裂，勿慌張于破口兩側壓迫止血，用9－0線間斷縫一兩針可止血。

3.1.3 肝破裂：大鼠肝臟質地脆軟，由于操作粗暴及手術生疏極易造成肝挫裂、破裂、撕裂面及后腹膜慢性滲血而死亡。游離肝臟時盡量避免對肝臟的反復翻動而造成的機械損傷，可用濕棉簽輕柔點撥肝。

3.2 靜脈栓塞 吻合靜脈時如混入氣泡會導致受鼠迅速氣栓死亡；血凝塊使靜脈栓塞或形成DIC。受鼠一般于4～6h內死亡。

3.2.1 空氣栓塞：來源于IVC和PV的空氣栓塞分別會造成肺栓塞和部分肝葉壞死等嚴重后果。吻合SVC最后兩針時，用生理鹽水低壓沖洗吻合口同時用微血管鉗輕輕地擠壓靜脈管壁可將氣泡排出。PV、IVC套管吻合前也應沖洗驅除氣泡。

3.2.2 血凝塊栓塞：由于大鼠血液處于高凝狀態，即便阻斷PV約5min，遠心端PV內血液已呈絮狀改變，而在行IVC吻合時，微血管夾阻斷部位附近已有明顯血塊形成，因此在吻合前首先應該將微血管夾分別后移至幽門靜脈和右腎靜脈附近排出這段血液。

3.3 麻醉意外 麻醉意外主要導致呼吸系統并發癥，與大鼠個體耐受性、麻醉深淺等因素有關。

3.3.1 呼吸驟停：麻醉過深可導致呼吸驟停。術中可根據大鼠呼吸狀態和肝臟顏色來判斷麻醉深淺，若呼吸變淺及肝臟變為暗紫色時，應立即撤去乙醚；若呼吸停止可將小吸耳球對準大鼠一側鼻孔，快速注氣，通常數次即可恢復呼吸。

3.3.2 呼吸道梗阻：術中及術后呼吸道堵塞也是常見的并發癥之一。麻醉過深或術前肌肉注射阿托品時間不當造成呼吸道內分泌物過多引起窒息，或遠期造成肺部感染。因此，術前15min肌注阿托品0.03mg／kg可防止呼吸道過多分泌。

3.4 膽道梗阻、膽瘺、漏 膽道并發癥一般發生較晚［3］，是大鼠遠期死亡的主要原因。發生該并發癥的大鼠常表現為腹脹、活動遲緩、大便淺黃不成形。出現梗阻的原因主要是：膽道支架管過長（超過0.5cm）或插入供肝膽道過深，當腹腔稍有粘連時則出現支架管貼壁、彎曲，阻塞膽道或戳穿膽道。經尸體解剖可見膽道內充滿泥沙樣結石或已不見膽管蹤影、形成膽汁性腹膜炎。因此為防膽管缺血壞死，插管時不要過多游離膽總管周圍組織，且吻合后應與PV扎在一起，以保證良好血供。

3.5 吻合口袖套扭轉 袖套扭曲、脫落以及重建后血流回流不暢等均可使大鼠死亡。因此，熟練掌握袖套吻合技術有助于手術的成功。實驗中筆者體會到，供肝修整和袖套準備時一定要保證袖套的質量，使外翻血管的管腔充分張開。首先，要選擇合適口徑的袖套；其次，要保留足夠長度的供肝血管以減少吻合時血管的張力；此外，要注意袖套的方向以免袖套扭曲。利用幽門靜脈、右腎靜脈作為標識判斷門靜脈和肝下下腔靜脈袖套的方向不失為一種簡單有效的方法。

3.6 肝、膈粘連 肝、膈粘連一般于術后48h內表現為呼吸困難。是由于膈肌活動受限導致呼吸衰竭。造成肝、膈粘連的原因：（1）術中無意對肝臟表面造成的微損傷和Santinsky鉗鉗夾膈肌致膈肌損傷；（2）術中未對肝臟表面進行濕紗布保護，造成肝表面干燥；（3）供肝灌注時未保持灌注液和肝臟的持續低溫，或灌注壓力太大，速度過快；（4）感染是造成粘連的另一重要因素。另外是關腹時未沖洗腹腔或擦拭腹腔時肝膈面留有棉絮，以及術后腹腔有滲血等。

3.7 胃擴張 筆者發現胃擴張均在移植術10h后表現呼吸困難癥狀。主要是高度膨脹的胃壓迫膈肌造成呼吸衰竭。產生胃擴張的原因主要是術前禁食時間過長，使術后鼠有強烈的進食欲而過度進食，大量食物存留在功能尚未恢復的胃內，造成胃擴張。所以一般在移植術前、后12h禁食為宜。

總之，大鼠原位肝移植難度較大，從動物的選擇、麻醉、切取供肝、制備袖套、受體鼠袖套吻合到術后管理，任何一個環節出問題，都將導致手術失敗。在熟練操作的前提下，注意并發癥的預防，將有助于移植率的提高。

［1］Hori T，Nguyen JH，Zhao X，etal.Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats：A surgical guide〔J〕.World J Gastroenterol，2010，16（25）：3120－3132.

［2］丘昶儒，王煒，程衛，等.預實驗中大鼠原位肝移植常見失敗原因及對策〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（10）：1035.

［3］張國偉，周杰，趙宏峰，等.改良Kamada法大鼠肝移植并發癥的常見因素及預防〔J〕.中國臨床解剖學雜志，2009，27（3）：363－365.