我國中西部農村老年人的衛生服務可及性分析

周 偉 崔 穎 徐顯娣 劉亞濤 楊 麗 韓 暉 付 謙

(南昌大學公共衛生學院，江西 南昌 330006)

一般來講，衛生服務的可及性主要是指居民離最近衛生機構的距離和去最近衛生機構所需時間，即衛生服務的地理可及性和時間可及性。可及性是居民對醫療衛生服務的基本要求，也是醫療衛生機構服務水平提高的重要標志〔1〕。本研究于2010年10～11月對中西部農村老年人的患病就醫情況和醫療服務的可及性等進行調查，為制定滿足農村老年人衛生服務需求的相關衛生政策和改善農村老年人“看病難，看病貴”的問題提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2010年10月1日前年滿60歲及以上的農村居民。納入調查居民要求神智清晰，自愿配合調查，能夠理解調查員的提問并予以相應的回答。共發放問卷1 020份，收回有效問卷952份，有效率為93.3%。調查對象年齡為(65.91±5.64)歲，其中 60歲 ～、70歲 ～、80歲 ～分別占 79.0%、18.2%、2.8%;男性占54.1%，女性占45.9%;漢族占51.3%，少數民族占48.7%;小學及以下學歷占54.7%，初中學歷占28.3%，高中或中專學歷占17.0%;已婚者占78.7%，喪偶者占18.5%，離異或分居者占2.8%;家庭年總收入5 000元以下者占74.1%，5 001元及以上者占25.9%;參加社會醫療保險者占4.1%，參加新農村合作醫療(簡稱新農合)者占94.6%，參加商業保險者占0.4%，其他占0.9%;最近1年內做過體檢者占34.1%，未做體檢者占65.9%。

1.2 抽樣方法 調查采用多階段整群隨機抽樣方法。在甘肅、青海、山西和新疆維吾爾自治區的16個縣中抽取42個鄉鎮，再采用單純隨機抽樣方法從42個鄉鎮中各抽取2個村，最后在每個村隨機抽取25戶接受調查，抽中家庭中60歲及以上農村居民為調查對象。

1.3 調查內容 采用自制調查問卷，內容包括調查對象的社會人口學特征、最近2 w健康狀況、最近1年就醫情況及住院情況、醫療費用及醫療保障情況和醫療服務可及性。問卷中2 w患病和慢性病患病依據國家第四次衛生服務調查研究的“2 w患病和慢性病患病”定義，以自報患病為主。

1.4 質量控制 經專家討論、審定，并根據預調查情況修訂完善，調查問卷具有較好的信度和效度。調查人員進行嚴格的統一培訓，明確調查的目的、意義，并在培訓過程中進行模擬調查，達到熟練掌握調查內容和調查技術。指定專人負責審核完成的調查表質量，剔除不合格調查表。

1.5 統計學分析 使用EpiData3.1建立數據庫，采用雙錄入進行數據錄入，運用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 最近2 w患病情況 調查對象最近2 w患病率為28.3%。患病后去醫療機構就診者占62.5%，自我治療的占21.1%，沒有進行治療的占16.4%。患病但未治療的原因中“經濟困難”的占43.2%，“自感病輕”的占27.3%，認為“交通不便”的占25.0%，其他占4.5%。

2.2 最近1年就醫情況 調查對象最近1年去醫院看病的次數為(1.91±3.11)次。最近1年被診斷患慢性病者占54.4%。最近1年因傷病等原因住院的比例為17.0%。經醫生診斷應住院而未住院的比例為24.7%，其原因中“經濟困難”的占60.0%，“自認沒必要”的占 22.5%，感覺“沒時間”的占10.0%，其他占7.5%。最近1年自付醫療花費50元及以下占25.5%，50元 ～占 31.7%，200元 ～占 14.6%，500元 ～占12.0%，1 000元～占7.2%，2 000元～占9.0%。

2.3 醫療衛生服務的可及性 距家最近的醫療機構中鄉鎮衛生院占48.3%，村衛生室占43.2%，私人診所占7.0%，縣級醫院占0.9%，其他占0.6%;距家最近的醫療點路程不足1 km占49.4%，1 km～占20.6%，3 km～占15.7%，5 km～占14.5%;從家步行到最近的醫療點最快時間小于10 min占33.6%，10 min～占27.7%，30 min～占26.6%，60 min～占12.1%;最常選擇的醫療機構中鄉鎮衛生院占56.2%，村衛生室占34.9%，私人診所占5.0%，縣級醫院占3.7%，其他占0.2%。去這些醫療機構看病的原因(多選)中選擇距離近的占59.2%，選擇可以定點報銷的占36.6%，選擇收費低的占21.8%，選擇服務態度好的占20.5%，選擇衛生人員技術水平高的占12.3%，選擇醫療機構設備好的占6.0%，選擇藥品豐富的占4.2%，選擇有熟人的占4.7%。過去3個月內接受了衛生服務機構工作人員上門或電話服務的居民比例為58.3%;對現在接受到的衛生服務感到滿意的居民比例為89.8%，感到不滿意的居民比例為10.2%。

2.4 衛生服務滿意度的影響因素分析 單因素分析顯示距家最近的醫療點的路程(χ2=22.895，P=0.000)、步行到最近醫療點最快的時間(χ2=35.384，P=0.000)、醫療機構收費高低(χ2=8.423，P=0.004)、衛生人員服務態度好壞(χ2=9.928，P=0.002)、醫療機構能否定點報銷(χ2=35.384，P=0.000)、自身是否參加新農合(χ2=3.987，P=0.046)、最近1年是否做過體檢(χ2=27.277，P=0.000)是影響調查對象衛生服務滿意度的因素。本研究中衛生人員技術好差(χ2=1.637，P=0.201)、醫療機構設備好差(χ2=0.133，P=0.715)、藥品是否豐富(χ2=1.299，P=0.420)、是否有熟人(χ2=1.703，P=0.308)、是否參加社會醫療保險(χ2=3.363，P=0.067)、是否參加商業保險(χ2=0.679，P=0.410)對調查對象衛生服務滿意度的影響無統計學意義。

2.5 衛生服務滿意度的影響因素Logistic回歸分析 以調查對象的衛生服務滿意度為因變量，以單因素分析得到的有意義的影響因素為自變量進行非條件Logistic回歸分析(變量及其賦值見表1)，結果篩選出距家最近醫療點的路程、醫療機構收費高低及最近1年是否做過體檢3個有統計學意義的影響因素(見表2)。最近1年做過體檢、醫療機構收費低、距家最近醫療點的路程短的衛生機構的衛生服務讓調查對象感到滿意。

表1 變量及其賦值

表2 中西部農村老年人衛生服務滿意度的非條件Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究中調查對象最常選的醫療機構主要是鄉鎮衛生院和村衛生室，衛生院作為基層的醫療衛生服務中心，其功能和作用是其他醫療衛生機構不可取代的，加強基層衛生院建設意義巨大。村衛生室作為基層衛生服務網的基底，加強村衛生室的建設，為老年人提供方便、經濟、人性化的醫療衛生服務，滿足老年人的醫療衛生服務需求，也是十分必要的。

第四次國家衛生服務調查顯示我國農村居民2 w患病率為17.7%，慢性病患病率為17.1%，住院率為6.8%。本次研究中調查對象的2 w發病率為28.3%，近1年被診斷為慢性病者的比例為54.4%，近1年因傷病等原因住院的比例為17.0%，與全國農村居民的總體健康狀況相比，可見我國中西部農村老年人的健康狀況不容樂觀。隨著社會老齡化形勢的加劇，中西部地區老年人的衛生服務需求更需政府加大重視。

第四次國家衛生服務調查顯示農村居民2 w新發病例未就診比例為35.6%，需住院而未住院的比例為20.0%。兩周新發病人未就診的首要原因是“自感病輕”，占67.8%;其次是“經濟困難”而未就診，占14.9%;醫生診斷應住院而未住院的首要原因是“經濟困難”，占70.3%，“自認沒必要”住院的占10.7%，感覺“無時間”的占7.7%。本次研究中調查對象最近兩周新發病但未就診的比例為37.6%，需住院而未住院的比例為24.7%。兩周新發病未就診的首要原因是“經濟困難”，占43.2%;其次為“自感病輕”，占27.3%;認為“交通不便”的占25.0%;應住院而未住院的首要原因也是“經濟困難”，占60.0%，其次是“自認沒必要”，占22.5%。可見，本研究結果與國家衛生服務調查基本一致，顯示中西部農村老年人患病后的就診情況主要受到經濟因素和自我意識的影響，也受到交通不便的影響。

醫療服務需求分為自我意識的需求和醫學上的需求〔2〕，我們既要滿足患者醫學上的需求，也要提高患者自我意識的需求。因此，我們一方面應該以國家基本藥物制度、國家基本公共衛生服務及新型農村合作醫療制度的實施為契機，建立一套農村老年人社會保障和醫療保障的有效機制，制定更多針對農村居民的醫療優惠政策，同時合理配置優質的衛生資源，使農村居民能夠購買到較好的基本衛生服務;另一方面基層衛生機構要加大健康知識宣傳，增強農村居民的健康意識和患病危險意識，消除他們小病沒必要就診的僥幸心理。

本研究中距家路程在3 km以內的最近醫療點占70.0%，從家步行在30 min以內可以到達的最近醫療點占61.3%，可以看出中西部農村衛生服務的地理可及性和時間可及性尚可，但有待進一步提高。相關研究表明醫療費用、經濟因素、醫療服務的可及性及自我保健意識是老年人醫療保健服務利用的主要影響因素〔3，4〕，而新農合對衛生服務的地理可及性和時間可及性均有改善作用〔5〕。

本研究顯示中西部農村老年人對衛生服務的滿意度主要取決于最近1年是否做過體檢、醫療單位收費高低及最近醫療點距家的路程;農村老年人參加新農合的比例為94.6%。結果提示基層衛生機構應該注重農村老年人的健康體檢工作，衛生行政部門要合理規劃基層衛生機構布點，落實并完善新型農村合作醫療制度，鼓勵更多的農村居民參與進來，從而改善農村居民的醫療服務滿意度。

1 吳長玲，方鵬騫.中國西部地區農村居民衛生服務不平等與潛在的可及性狀況分析與對策探討〔J〕.中國衛生事業管理，2007;23(8):560-2.

2 朱曉平，劉雪榮，葉 文，等.717名城鎮老年人社區衛生服務需求探討〔J〕.中華流行病學雜志，2005;26(11):888-91.

3 肖亞洲，陳立章.我國農村老年人醫療保障體系的問題與對策〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(18):1871-2.

4 徐 剛，袁兆康，朱 宏.老年人群醫療衛生服務需求及利用〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(10):1417-9.

5 張思鋒，楊致忻，李 菲，等.新型農村合作醫療對農村居民衛生服務可及性的影響〔J〕.蘭州大學學報(社會科學版)，2011;39(3):97-102.