2型糖尿病合并冠心病的相關危險因素

吳秀英 李建中 郭建政 候寶元 (蘇州大學附屬第一醫院老年醫學科，江蘇 蘇州 215000)

糖尿病(DM)與心血管疾病發病機制相通〔1，2〕，作為冠心病(CHD)的獨立危險因素，合并CHD的DM患者死亡率可占DM患者的70%以上〔3〕。因此，探討2型糖尿病(T2DM)并發CHD的危險因素對本病的防治有重要的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2011年1～12月在我院診治的T2DM患者84例，隨機分為T2DM合并CHD組(CHD組)41例和單純DM組(非CHD組)43例。均符合1999年世界衛生組織(WHO)關于DM的診斷及分型標準〔3〕;CHD診斷依照WHO《缺血性心臟病的命名和診斷標準》〔4〕。全部病例均經心電圖、心臟彩超和冠狀動脈造影明確診斷。排除標準:①1型糖尿病;②T2DM合并嚴重并發癥;③繼發性糖尿病;④肝腎功能損傷;⑤急性感染期;⑥3個月內接受激素治療;⑦腫瘤;⑧自身免疫性或血液系統疾病;⑨腦血管意外或手術患者。

CHD組男23例，女18例;平均年齡(60.47±9.68)歲;非CHD組男27例，女16例;平均年齡(51.20±7.29)歲。與非CHD組相比，CHD組患者年齡較大(P＜0.05)，高血壓比例較高(P＜0.01)，體質量指數(BMI)較高(P＜0.05)，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

組別 n 男/女(n) 吸煙(n) 年齡(歲) 高血壓(n) 肥胖(n) BMI(kg/m2) 糖尿病病程(年)5.70非CHD組 43 16/27 18 51.20±7.29 24 12 20.06±5.60 9.51±5.41 t/χ2 值 4.744 1.171 1.665 14.758 13.449 1.668 1.664 P值CHD組 41 25/16 22 60.47±9.68 38 22 23.81±9.03 10.07±0.029 0.279 0.001 0.000 1 0.000 2 0.012 0.322

1.2 方法 回顧性分析84例DM患者的病歷資料，分別記錄性別、年齡、身高、體質量、高血壓史等。BMI=個體的體質量(kg)/身高(m)的平方(kg/m2)，BMI≥25.0 kg/m2定義為超重。高血壓的診斷及分級標準采用2005年中國高血壓防治指南推薦標準〔5〕。腰圍(WC):男性≥90 cm，女性≥80 cm為肥胖。吸煙史為每天吸煙≥1支，連續吸煙1年以上。

所有患者空腹12 h后采集清晨空腹靜脈血，葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(FPG)、早餐后2 h血糖(PBG);糖化血紅蛋白(HbAlc)測定用放射免疫法;全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)等指標。

1.3 統計學分析 應用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

CHD 組患者較非 CHD 組 FPG、PBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C及UA均升高(P＜0.01);而HDL-C水平則明顯低于非CHD組，差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表2，表3。

表2 兩組血脂水平比較(，mmol/L)

表2 兩組血脂水平比較(，mmol/L)

41 6.12±1.24 2.65±1.28 0.86±0.32 3.44±0.64非CHD組43 4.95±1.05 1.78±1.10 1.14±0.40 2.91±0.69 t/z值 4.658 3.330 －3.492 3.069 P值TC TG HDL-C LDL-C CHD組組別 n 0.001 0.006 0.000 4 0.000 2

表3 兩組FPG、PBG、HbA1c、UA水平比較()

表3 兩組FPG、PBG、HbA1c、UA水平比較()

組別 n FPG(mmol/L)PBG(mmol/L)HbA1c(%)UA(μmol/L)12非CHD組43 4.78±0.49 5.70±0.92 6.35±1.34 250.00±62.29 t/z值 2.464 8.059 8.696 2.544 P值CHD組 41 5.57±2.02 9.69±3.11 9.56±1.97 291.27±85.0.008 0.001 0.001 0.006

3 討論

DM是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要由遺傳和環境因素相互作用而引發，并發癥多見，并可損傷多個靶器官，其中約70%的患者由于合并心腦血管并發癥而死亡。DM已成為CHD的獨立危險因素，DM合并CHD的發病率可達非DM患者的2～4倍〔3〕。本研究也提示高血糖及胰島素抵抗(IR)是T2DM合并CHD的危險因素之一。

持續升高的血糖刺激并誘發靶器官的大血管和微血管病變，并可致動脈粥樣硬化，是CHD的獨立危險因素，機制涉及以下幾個方面〔6〕:①血糖濃度上升刺激冠狀動脈平滑肌細胞過度增殖。②高血糖產生促糖基化反應，誘使冠狀動脈及心肌細胞微血管壁膠原蛋白糖基化增強，大量的糖基化終產物與受體結合，刺激下游信號轉導通路蛋白表達改變，誘發炎性反應及氧化應激，進而引起內皮細胞功能紊亂、基質增生、平滑肌細胞增殖，加速動脈粥樣硬化發展。③內皮細胞功能發生變化可致血小板功能受損。④高血糖可誘發纖溶酶原系統的激活，增強血液凝固功能，導致血栓形成。⑤氧化應激可產生過多自由基，進而損傷心肌及血管內皮細胞。⑥HbAlc損傷紅細胞可造成微循環淤滯，紅細胞攜氧能力減弱，誘發組織缺氧;同時促進動脈粥樣硬化發生。

高血糖與肥胖、高血壓、血脂紊亂等互相影響，形成惡性循環，成為CHD的危險因素，IR作為其中心環節，可誘發一系列的糖、脂代謝障礙，同時引起高血壓、內皮功能損傷及纖溶系統功能異常，均可成為CHD的危險因素。其機制有〔7〕:①IR與高血壓互為因果;②IR參與激活脂肪組織的激素敏感性脂肪酶活性，釋放自由脂肪酸，引起脂代謝紊亂，后者是CHD發病的高危因素之一。

流行病學調查表明，血脂異常是動脈粥樣硬化的首要致病因素〔8〕，可導致組織細胞結構和代謝障礙，損傷冠狀動脈，成為T2DM合并CHD的主要原因之一。高胰島素血癥促進肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL)，IR引起VLDL的清除率下降，兩者的協同作用導致了T2DM高TG、LDL和低HDL的血脂紊亂特點。氧化修飾的LDL則對內皮細胞具有顯著的細胞毒性;糖基化的LDL通過損傷受體引起代謝下降，同時被巨噬細胞優先吞噬降解形成泡沫細胞，成為動脈粥樣硬化斑塊形成的始動因素;而高TG血癥是CHD的獨立預測因子。國內研究顯示，在排除年齡、血糖水平等指標干擾的前提下，TG增高與DM大血管病變呈正相關〔9〕。本研究中T2DM合并CHD組血脂異常(TG、LDL-C水平增高)明顯高于非糖尿病組患者，表明T2DM合并CHD存在嚴重的脂代謝異常，與文獻報道一致〔10〕;且T2DM合并CHD發生的代謝異常更加惡化脂代謝，過高的脂質加重血管內皮細胞的損害，使膠原暴露，從而引起血小板活化，致高凝狀態和血栓形成。

本文結果同時發現，DM合并CHD組BMI、高血壓發病率均較非CHD組高，說明肥胖及高血壓與DM合并CHD有正相關性。DM患者血糖上升，損傷內皮功能，對血管產生損害;其糖基化終產物對一氧化氮(NO)的消耗可影響血管擴張，造成血管張力改變，一方面引起血壓升高，另一方面上述因素對大血管與微血管的刺激可加重心、腦、腎等靶器官的損傷，促進視網膜病變的發生、發展;另外，胰島素促進遠端小管鈉、水重吸收，使血容量增加，興奮交感神經系統，收縮外周血管，進一步加重高血壓，增加CHD的風險。

總之，必須積極防治糖尿病、控制有關心血管病危險因素，采取綜合治療措施，如嚴格控制血糖、血脂、血壓、體質量、戒煙，減輕動脈粥樣硬化病變程度，加強冠心病的預防，以進一步提高生存率和改善CHD的預后。

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