經肝動脈化療栓塞治療老年原發性肝癌35例

王曉偉 趙詹東 (湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院消化內科，湖北 武漢 441000)

原發性肝癌(PHC)起病較為隱匿，早期多無典型表現，而多數患者就診時已為中晚期，失去手術時機〔1〕。隨著以甲胎蛋白(AFP)為基礎的血液檢驗技術及與現代影像學技術的進步，PHC早期診斷率有了明顯提高，另外外科手術水平及介入等新技術的不斷發展與應用，均為PHC患者帶來了福音，大大提高了其總體生存率〔2，3〕。筆者采用經肝動脈化療栓塞(TACE)的方法對老年PHC患者進行治療，取得了較為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年4月至2012年3月收治的PHC患者70例，其中男47例，女23例，平均年齡(68.4±7.8)歲。均因上腹脹痛、隱痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、厭油膩、腹水或黃疸等表現前來就診。均經腹部超聲、腹部CT等影像學檢查并結合AFP診斷為PHC中晚期。其中彌漫型6例，結節型13例，巨塊型41例。所有患者均行超聲引導下肝臟穿刺活檢，病理檢查證實PHC診斷，均未進行肝癌切除術，無嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙，無出血性疾病病史，近期內無抗凝藥物使用史，無介入治療禁忌證。將上述患者按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，各35例，兩組性別、年齡、病程、臨床表現等無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組給予TACE治療。具體方法:常規消毒、鋪無菌巾，局部麻醉下穿刺右側股動脈或肱動脈，改良Seldinger技術〔4〕將導管經右股動脈或右肱動脈穿刺并采用亞西樂管、4/5F RH肝管或Cobra進行腹腔動脈與腸系膜上動脈造影，了解門靜脈情況以及腫瘤血供，并依此制定個性化治療方案。所使用的化療藥物為5-FU(500～1 000 mg)或絲裂霉素(10 mg)、卡鉑(100～200 mg)、表阿霉素(20～40 mg)或阿霉素，上述藥物聯合應用其中3種，并與液態碘化油(5～30 ml)、可吸收性明膠海綿顆粒混合，進行動脈灌注栓塞治療，栓塞時注意超選，避免誤栓。術中常規給予昂丹司瓊(8 mg)、地塞米松(10 mg)，并酌情給予鎮痛劑鎮痛治療。術后均給予保肝及相應對癥治療，在本次治療1個月之后重復。對照組給予常規化療，所用化療藥物與觀察組相同，不給予插管栓塞化療。

1.3 隨訪 所有患者治療后均進行密切隨訪，第一年內復查頻率為2個月1次，之后可逐漸延長復查時間。隨訪時間3個月～3年，平均(25.6±12.5)個月。隨訪時復查項目:AFP、肝功能、腹部超聲、胸部X線片等。必要時可進一步行增強CT或磁共振成像(MRI)檢查，或肝動脈造影。

1.4 療效評價 根據世界衛生組織關于實體瘤的療效評價標準進行療效評價〔5〕:①完全緩解(CR):腫瘤完全消失≥4 w，無新病灶出現;②部分緩解(PR):腫瘤縮小≥50%維持≥4 w，無新病灶出現;③無變化(NC):腫瘤縮小＜50%或增大≤25%;④進展(PD):腫瘤增大＞25%或出現新病灶。有效率=(CR+PR+NC)/總例數×100%。對比兩組患者治療后6個月時腫瘤的療效，并對比無瘤生存率、肝功能以及并發癥情況。

1.5 統計學處理 使用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2分析。

2 結果

2.1 腫瘤治療效果 經上述治療后6個月，隨訪時經腹部超聲等影像學檢查示，兩組有效率比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

2.2 治療后1年內死亡率比較 觀察組1年內1例(2.9%)患者死亡，觀察組則有8例(22.9%)，兩組1年死亡率比較差異顯著(χ2=6.247 7，P=0.012 4)。觀察組存活 26 例(74.3%)，對照組16 例(45.7%)(χ2=5.9524，P=0.014 7)。

2.3 遠處轉移發生率 經上述治療后1年，隨訪中經胸部CT掃描示，觀察組出現肺轉移 4例(11.4%)，對照組 11例(31.4%)(χ2=4.1576，P=0.041 4)。

2.4 不良反應與并發癥 觀察組在治療后出現發熱、腹痛、惡心、嘔吐等化療栓塞綜合征5例，對照組出現惡心、嘔吐、乏力、低熱等不良反應8例，癥狀均較為輕微，經對癥處理后未影響治療。兩組患者不良反應比較無統計學差異(P＞0.05)。

3 討論

關于PHC的治療，早期手術切除無疑是最為重要且有效的方法，但由于本病早期臨床表現不典型，多數患者在確診時已錯過最佳手術時機，僅有少部分患者能夠在確診后接受根治性切除手術，即便是接受根治性切除術的患者，雖然術中殘肝無肉眼可見腫瘤，門靜脈亦無癌栓，術后仍有部分患者被證實癌灶殘存。總體來看，PHC患者預后較差〔6，7〕。TACE指的是經肝動脈穿刺置管，選擇性于肝臟腫瘤供血血管內注入碘油與化療藥物混合劑并通過凝膠顆粒對局部血管進行栓塞的治療技術〔8〕。是PHC患者綜合治療的重要組成部分，也是肝臟區域性化療的重要方法。以往將該技術作為肝癌根治性手術后的輔助與補充，但近年來在臨床的廣泛應用取得了較為滿意的效果〔9〕。TACE在老年中晚期PHC患者中具有較好的效果。但該技術并不是人人適用，在實際臨床應用中應嚴格注意適應證的選擇，若適應證選擇不當，則可能導致該技術的抗癌效果被化療藥物與栓塞對肝功能的損傷所抵消，造成弊大于利〔10〕。

綜上TACE在老年PHC的綜合治療中具有較為滿意的療效，但該技術的應用尚存有不少問題:在全球范圍內尚無較為明確的應用指征，同時臨床工作人員在對“不可切除”的PHC理解尚缺乏客觀指標，臨床接受TACE的患者中有少部分因缺乏病理診斷結果，導致諸多良性肝臟病變誤認為是PHC而行TACE治療，另外該技術的治療方案尚不統一〔11〕。

1 吳孟超.原發性肝癌的診斷及治療進展〔J〕.中國醫學科學院學報，2008;30(4):363-5.

2 王 軍，劉德慧，鄭江濤，等.原發性肝癌臨床治療研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(3):429-31.

3 楊永平.原發性肝癌非手術治療的現狀和進展〔J〕.中國醫學前沿雜志(電子版)，2008;1(2):20-4.

4 奚 韜，閆振林，王 葵，等.術后經導管動脈化療栓塞對不同病理特征肝癌的抗復發作用〔J〕.中華外科雜志，2007;45(9):587-90.

5 吳紅平，王俊杰，樓 勇，等.經導管化療栓塞術治療左膈下動脈供血肝癌〔J〕.中國介入影像與治療學，2009;6(4):327-9.

6 楊曉龍，張曉農，王富強，等.經肝血管插管栓塞化療對肝癌切除術患者預后的影響〔J〕.中國臨床醫學，2007;14(5):642-3.

7 Kudo M，Hatanaka K，Inoue T，et al.Depiction of portal supply in early hepatocellular carcinoma and dysplastic nodule:value of pure arterial ultrasound imaging in hepatocellular carcinoma〔J〕.Oncology，2010;78(1):60-7.

8 Doffoёl M，Bonnetain F，Bouché O，et al.Multicentre randomised phase III trial comparing Tamoxifen alone or with transarterial lipiodol chemoembolisation for unresectable hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients〔J〕.Eur J Cancer，2008;44(4):528-38.

9 施衛東，柏建嶺，李國強，等.經肝動脈插管化療栓塞治療肝癌有效性的薈萃分析〔J〕.醫學臨床研究，2011;28(12):2225-9.

10 華永飛，陸才德，裘 豐，等.術后肝動脈栓塞化療對肝癌合并門脈癌栓患者手術療效的影響及預后因素分析〔J〕.中華肝膽外科雜志，2012;18(5):357-60.

11 黃敬東，李詠梅，雷正明，等.手術前、后經肝動脈化療(栓塞)在原發性肝癌治療中的價值〔J〕.循證醫學，2007;7(4):235-41，244.