右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉在老年患者下腹部手術中的應用

于學超 劉 永 靳邦利 (天津港口醫院麻醉科，天津 300456)

目前，羅哌卡因硬膜外麻醉被廣泛應用于下腹部手術，但是由于牽拉反應、寒戰、惡心嘔吐等不良反應，術中需要應用不同的靜脈藥物，增加麻醉風險。右美托咪定為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經抑制等作用，副作用少而輕，已于1999年在美國批準用于重癥監護病房(ICU)成人的鎮靜、鎮痛、圍術期鎮靜以及治療撤藥反應等諸多領域。本文通過觀察右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉用于老年下腹部手術的臨床效果，探討右美托咪定與羅哌卡因之間的協同作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月在我科實施下腹部手術的老年患者60例，年齡65～82歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機表法分為羅哌卡因復合右美托咪定組(D組)及單純羅哌卡因組(R組)，每組30例。兩組患者在年齡、性別、體重指數、手術類別、手術時間上差異無統計學意義。兩組患者術前均無嚴重心肺疾患。

1.2 麻醉方法 患者入室后，開放上肢靜脈通路，常規監測血壓、心率、脈搏氧飽和度。患者取右側臥位，兩組均選擇T12～L1間隙，穿刺成功后注入硬膜外腔2%利多卡因3 ml，3 min后無全脊麻現象后向頭側置管，勻速單次注入配好的藥液:D組:羅哌卡因+右美托咪定(1 μg/kg)混合液2.0 ml/kg，R組:單純予羅哌卡因2.0 ml/kg，兩組的羅哌卡因濃度均為0.75%。

1.3 觀察指標 觀察兩組不同時點即:入室(T0)、注藥后10 min(T1)、切皮時(T2)、手術開始后30 min(T3)、關腹后(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、腦電雙頻指數(BIS)變化。觀察比較兩組感覺及運動阻滯起效時間、感覺及運動阻滯持續時間。參照文獻〔1〕，用針刺法或者溫度感覺法測試感覺阻滯平面，用改良Bromage評分法(0級:無效;1級:小腿不能抬起;2級:膝關節不能彎曲;3級:運動完全阻滯)評估下肢的運動阻滯程度。觀察兩組鎮痛效果及肌松效果，整個手術過程的鎮痛質量在手術結束時評估，分3個等級:優良(無痛，無需額外追加阿片類藥)，滿意(可承受的疼痛，無需額外追加阿片類藥)，不滿意(不可承受的疼痛，需額外追加阿片類藥);肌松質量由術者在術后評價:優良(無肌張力干擾)，滿意(出現可接受的肌張力干擾)，不滿意(出現不可接受的肌張力干擾)。觀察兩組手術牽拉反應、寒戰、低血壓和嗜睡等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計量資料采用表示，組內比較采用重復測量數據方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組不同時點MAP、HR、RR、BIS的變化 各時點兩組的MAP、HR、RR比較沒有統計學差異(P＞0.05);手術過程中D組的BIS值明顯低于R組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點MAP、HR、RR、BIS的變化 (n=30，)

表1 兩組不同時點MAP、HR、RR、BIS的變化 (n=30，)

與R組比較:1)P＜0.05;下表同

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) D組65±10 72±8 69±9 66±6 63±5 R組 60±13 74±6 65±9 68±7 64±7 HR(次/min) D組 76±8 78±9 74±7 71±8 73±7 R組 78±7 80±8 75±8 73±5 75±5 RR(次/min) D組 13±2 14±3 12±2 13±2 12±1 R組 14±2 14±3 13±2 13±1 13±2 BIS D組 93±5 85±51) 81±41) 78±41) 80±51)R組95±4 90±4 87±5 86±5 87±5

2.2 兩組感覺和運動阻滯效應 D組感覺和運動阻滯的起效時間分別為(7.1±1.8)min、(6.2±1.8)min，感覺及運動阻滯持續時間為(285±32)min、(364±41)min;R組感覺和運動阻滯的起效時間分別為(9.5±3.6)min、(8.1±2.8)min，感覺及運動阻滯持續時間為(153±25)min、(186±33)min。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組鎮痛和肌松質量比較 D組鎮痛質量和肌松質量優良率分別為70.0%、60.0%，與R組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組鎮痛質量和肌松質量的比較〔n(%)，n=30〕

2.4 不良反應 D組牽拉反應和寒戰的發生率與R組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，惡心嘔吐、低血壓和嗜睡的發生率組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討論

目前，右美托咪定作為一種特異性、高選擇性的α2受體激動劑已廣泛用于臨床麻醉的鎮靜，有文獻報道硬膜外給藥同樣能產生鎮靜效應，并能明顯縮短其感覺和運動阻滯的起效時間，延長其阻滯持續時間，延長術后鎮痛時間，減少術中和術后阿片類鎮痛藥的使用〔2，3〕。

本研究結果顯示，右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉，與單純使用羅哌卡因相比，能明顯縮短其感覺和運動阻滯的起效時間，延長其阻滯持續時間，延長術后鎮痛時間，減少術中和術后阿片類鎮痛藥的使用，對呼吸及循環的擾動較小，與國外學者的研究結果一致〔2〕。動物實驗也證明右美托咪定能增強利多卡因局部麻醉的作用〔4〕。本研究表明，D組硬膜外注藥后，術中患者BIS值較R組明顯降低，說明硬膜外注入右美托咪定能產生良好的鎮靜效應，患者在術中更為舒適。右美托咪定增強局麻藥硬膜外麻醉效果的機制至今尚未闡明，有文獻報道可能是右美托咪定從硬膜外腔滲透入蛛網膜下腔，作用于脊髓背角，脊髓背角的α2受體激動時，抑制周圍Aδ和C類傳入纖維的疼痛沖動，從而抑制傷害性神經元放電，抑制乙酰膽堿和傷害性神經遞質P物質的釋放;而脊髓背角是α2受體激動劑產生止痛作用的主要場所〔5〕。另有研究表明，右美托咪定可提高低溫所致的寒戰閾，明顯降低寒戰的發生率和嚴重程度〔6〕，本研究的結果也證實了這一點。Massad等〔7〕在對81例育齡婦女接受婦科腹腔鏡手術的隨機對照雙盲研究中發現，D組術后惡心、嘔吐的發生率明顯低于對照組。Khasawinah等〔8〕發現應用右美托咪定后能迅速緩解復發性嘔吐綜合征的癥狀，說明右美托咪定有預防和緩解惡心嘔吐的作用。本研究結果中D組惡心嘔吐的發生率同樣也低于對照組，但可能由于樣本量小的關系，并沒有表現出明顯的統計學差異。

本研究結果表明，右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉能產生明顯的協同作用，增強麻醉效果，術中血流動力學穩定，不良反應的發生率較少。

1 Tyagi A，Kakkar A，Kumar S，et al.ED50 of hyperbaric bupivacaine with fentanyl for cesarean delivery under combined spinal epidural in normotensive and preeclamptic patients〔J〕.Reg Anesth Pain Med，37(1):40-4.

2 Calasans-Maia JA，Zapata-Sudo G，Sudo RT.Dexmedetomidine prolongs spinal anaesthesia induced by levobupivaeaine 0.5% in guinea-pigs〔J〕.J Pharm Pharmacol，2005;57(11):1415-20.

3 Salgado PF，Sabbag AT.Synergistic effect between dexmedetomidine and 0.75%ropivacaine in epidural anesthesia〔J〕.Rev Assoc Med Bras，2008;54(2):110-5.

4 Yoshitomi T，Kohjitani A，Maeda S，et al.Dexmedetomidine enhances the local anesthetic action of lidocaine via an alpha-2 adrenoceptor〔J〕.Anesth Analg，2008;107(1):96-101.

5 Wang YJ，Li XF，Ding F，et al.Noradrenaline regulates substance P release from rat dorsal root ganglion neurons in vitro〔J〕.Neurosci Bull，2011;27(5):300-6.

6 Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2006;23:149-53.

7 Massad IM，Mohsen WA，Basha AS.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparosoopic surgery〔J〕.Saudi Med J，2009;30(12):1537-41.

8 Khasawinah TA，Ramirez A，Berkenbosch JW，et al.Preliminary experience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome〔J〕.Am J Ther，2003;10(2):303-7.