單鼻孔經鼻蝶鞍垂體瘤切除術療效觀察及并發(fā)癥處理

徐 丹，張智峰，宗盛華，楊 波

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經外科 河南鄭州 450052)

垂體瘤為第3大常見的顱內腫瘤，占顱內腫瘤的10% ～15%［1］。隨著顯微外科技術的發(fā)展，相當一部分垂體瘤都能通過單鼻孔經鼻蝶切除，因其創(chuàng)傷小、死亡率低、治愈率高，已成為首選術式［2］，總體治療效果令人滿意。同時垂體瘤術后并發(fā)癥多見，準確判斷、及時處理可以得到滿意效果。本文就2006年6月至2012年4月鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經外科手術治療的126例垂體瘤及其并發(fā)癥進行回顧性分析。

1 對象

1.1 一般資料 126例均是在鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經外科進行的首次手術，根據腫瘤大小分為垂體微腺瘤(24例，瘤體直徑小于1 cm)，大腺瘤(67例，瘤體直徑大于1 cm小于3 cm)，巨大腺瘤(35例，瘤體直徑大于3 cm)，術后病理診斷明確。其中男54例，女72例，年齡16～78歲，平均48歲。臨床表現(xiàn)頭痛76例，閉經泌乳41例，指端肥大36例，視力視野障礙55例，多飲多尿7例，性功能障礙1例。

1.2 影像資料 所有資料均行鞍區(qū)冠位CT薄層掃描和MRI平掃加增強檢查，鞍區(qū)冠位薄層掃描主要用于了解蝶竇氣化程度，明確蝶竇內有無骨性分割。其中囊性21例，實性60例。混合性45例。根據腫瘤向鞍隔上方擴展的情況將126例垂體瘤分為5種類型［3］，其中鞍隔下型21例，突破鞍隔第三腦室下型68例，第三腦室受壓型，侵犯顱前窩、顱中窩或顱后窩型33例，侵犯海綿竇型38例。

1.3 內分泌學檢查 PRL升高者61例，GH升高者44例，TSH升高者8例，ACTH升高者3例，無功能者10例。

2 方法

2.1 手術方法 通過術前CT、MRI對腫瘤大小、位置、生長方式、周圍組織侵潤侵犯情況、蝶竇發(fā)育情況的詳細評估，明確手術適應癥，排除手術禁忌癥。術前抗生素滴鼻3 d，術前1 d常規(guī)剪鼻毛。術中患者取仰臥位，頭后仰20°，肩部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，右鼻孔入路。單鼻孔鼻窺器置于鼻中隔與中鼻甲撐開，1∶1 000付腎生理鹽水緩慢注入鼻中隔粘膜以利于分離和減少出血。尖刀切開鼻中隔部粘膜約1 cm，翻向右側，擴大鼻窺器使鼻中隔骨折將骨性鼻中隔及對側鼻中隔粘膜推向左側，離斷篩骨垂直板及犁狀骨骺可見中線骨性隆起結構骨嵴及兩側蝶竇開口。充分暴露骨性蝶竇開口及前壁，一旦確定蝶竇開口，就可以順利進入蝶竇確定鞍底，進行手術［4］。咬除蝶竇前壁顯露蝶竇腔。分別用雙氧水、替硝唑、生理鹽水沖洗蝶竇腔。骨鑿鑿開鞍底骨質形成一約1 cm2骨窗，顯露鞍底硬膜，穿刺鞍底硬膜無血后“十”字切開硬膜。檢查鞍內硬膜，不同角度刮匙小心分塊刮除腫瘤。腫瘤切除的標志是鞍隔或蛛網膜塌入鞍內并出現(xiàn)搏動。檢查無腦脊液漏，術野嚴密止血，鞍窩內填塞少量明膠海綿，人工硬腦膜貼覆鞍底硬腦膜切開處，蝶竇腔內填塞少量明膠海綿，鼻中隔及粘膜復位兩側鼻腔填塞凡士林紗條。

2.2 評估腫瘤切除程度 依據術后CT、MRI，結合術者操作描述評估腫瘤切除程度。術后CT可清楚顯示殘留鈣化，術后MRI可清楚顯示垂體柄、殘留腫瘤、第三腦室、視神經、視交叉。腫瘤大片原位殘留為部分切除;僅留與周圍組織粘連的腫瘤囊壁為次全切除;腫瘤及囊壁完全清除為全切除。

3 結果

腫瘤全切除89例，次全切31例，部分切除6例，手術切除程度與部位的關系見表1。未能達到全切除的37例中，囊壁與頸內動脈粘連者18例，侵犯海綿竇嚴重者15例，大片鈣化不宜刮除者4例。術后患者頭痛、閉經泌乳、肢端肥大癥、視力視野障礙、多飲多尿等癥狀改善或消失者118例(93.65%)。6例指端肥大癥狀未進一步發(fā)展，2例視野缺損未進一步加重。

術后出現(xiàn)尿崩30例，水電解質紊亂91例，腦脊液鼻漏31例，并發(fā)感染12例，高熱26例，垂體功能低下8例，眼肌麻痹5例，給予相應處理措施后，12例長期服用藥物，1例死亡。

表1 手術中腫瘤部位與切除程度的關系［n，(%)］

4 討論

由本組126例單鼻孔經鼻蝶鞍垂體瘤切除術的療效，我們體會到，把握手術適應癥和正確認識、及時處理術后并發(fā)癥是決定療效的關鍵。

適應癥和禁忌癥把握［5］:由于垂體功能復雜，而單鼻孔經鼻蝶入路操作空間狹小，Cappabianca［6］等認為對難以直視、瘤體太大或者質地堅硬的垂體瘤此入路手術切除效果不滿意。而對于各種類型的垂體微腺瘤、垂體大腺瘤，除非有禁忌癥，經鼻蝶入路是首選。對于巨大垂體腺瘤，鞍上瘤體生長少或者輕度向鞍上兩側生長，也可采用經鼻蝶入路。對于腫瘤前置視交叉、瘤體侵犯蝶竇或者向后侵犯鞍背及斜坡者，開顱手術難以完全切除病變，也應采用經鼻蝶入路。伴有腦脊液鼻漏的病人，采用經鼻蝶入路，相對于開顱減少了感染機會，同時修補腦脊液鼻漏。巨大垂體腺瘤侵犯海綿竇甚至廣泛侵犯的病人，如有垂體瘤卒中，視力急劇下降，可采用經鼻蝶挽救視力，為開顱手術做準備。巨大垂體瘤偏向額底、明顯向鞍背后方或兩側發(fā)展者，經鼻蝶無法完全切除腫瘤，為經鼻蝶手術禁忌癥。有鼻部感染、蝶竇炎癥的病人，經鼻蝶增加了顱內感染的機會，也不能采用此術式。有其他大外科手術禁忌癥病人如凝血功能障礙、惡質病等身體條件極差病人同樣為經鼻蝶手術禁忌癥。

術后并發(fā)癥的處理:①尿崩。陳明振［7］報道，尿崩發(fā)生率為45%，其中永久性尿崩占2%。腫瘤全切、次全切的病人，垂體柄均會受到不同程度損傷導致抗利尿激素分泌減少。因此術后應密切監(jiān)測每小時尿量和24 h尿量，未用利尿劑情況下，每小時尿量大于300 ml或者連續(xù)2小時每小時尿量大于200 ml，應視為尿崩，給予口服彌凝片或者垂體后葉素肌肉注射。②電解質紊亂。常與尿崩相伴存在。抗利尿激素分泌不當和腦性鹽耗綜合癥是導致鞍區(qū)術后電解質紊亂的主要兩大原因［8］。故垂體瘤切除病人應術后密切查血電解質，給予及時對癥支持處理。③高熱。為術中牽拉到下丘腦或者下丘腦受損所致，可給予物理降溫、少量應用糖皮質激素改善癥狀。④腦脊液鼻漏。經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術中、術后腦脊液鼻漏各家報道不一，約為20%［9］。應嚴格臥床休息，給與抗生素應用預防感染，必要時采用腰穿行蛛網膜下腔引流，促進漏口早日愈合［10］。⑤垂體功能低下。為腫瘤壓迫正常垂體組織及術中損傷正常垂體組織所致，應于垂體瘤手術后1周后復查垂體功能，補充相應激素。部分患者經一段時間治療后，隨著垂體功能的恢復可停用藥，如術中切除正常垂體過多，則可能導致長期垂體功能低下［11］。不管是全切、次全切還是部分切除的病人，均要求至少在術后1個月、6個月、1 a分別復查鞍區(qū)磁共振和垂體功能，結合臨床癥狀決定進一步處理。

垂體瘤的治療方式多種多樣，除了開顱手術，單就經鼻蝶入路而言，有經單鼻孔-蝶竇入路、經鼻前庭-鼻中隔-鼻竇入路、經唇下-鼻中隔-蝶竇入路［12］，然而后兩者粘膜剝離范圍大，出血多而且易損傷鼻腭神經，術后易并發(fā)鼻中隔穿孔，術后病人無法進食等缺點，我科均采用經單鼻孔鼻蝶入路。具體到每個病人要個體化治療，根據切除程度及術后病理，有時還需要輔以放療。經鼻蝶手術是一種創(chuàng)傷小、療效好、住院周期短的手術方式，然而由于其視野小、術者操作空間狹窄，術后并發(fā)癥多，因此在嚴格把握適應癥的基礎上，需要術者熟悉鞍區(qū)局部解剖，手術操作中精確熟練，術后能夠做到及時發(fā)現(xiàn)、正確處理相關并發(fā)癥。

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